周凱，趙紅琴，施錚錚，王美豪，李又成，鄭飛云，盧山珊

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.婦產(chǎn)科；2.核磁共振室；3.病理科）

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，約占女性生殖道惡性腫瘤的2/3，其病死率居女性生殖道惡性腫瘤的首位，早期診斷及正確分期對治療方法的選擇和提高療效非常重要。目前宮頸癌仍采用基于婦科盆腔檢查的臨床分期，在一定程度上難以客觀評估癌灶的浸潤范圍及盆腔淋巴轉(zhuǎn)移情況。磁共振成像技術(shù)（magnetic resonance imaging，MRI）具備高組織分辨率和多方位、多序列成像等特點(diǎn)，在惡性腫瘤的診斷、分期、治療計(jì)劃的制定和療效評價方面有著較為廣泛的應(yīng)用。本研究探討MRI在宮頸癌術(shù)前分期和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價值，旨在輔助提高臨床分期的準(zhǔn)確性，為宮頸癌患者選擇適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007年5月至2010年6月間，在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦科住院行手術(shù)治療的宮頸癌患者56例，年齡24～89歲，平均（48.4±8.2）歲。所有患者均為首次在我院確診，術(shù)前未接受任何治療。臨床表現(xiàn)主要為陰道不規(guī)則流血、陰道排液或接觸性陰道流血。病理診斷鱗癌51例，腺癌2例，CINIII級3例（臨床高度懷疑浸潤癌）。病理分期術(shù)后由病理科醫(yī)師按FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)[1]作詳細(xì)記錄與分類：0期：原位癌或上皮內(nèi)癌；I期：癌限于宮頸（宮體受侵不予考慮）；IA：子宮頸臨床前癌，僅指顯微鏡下檢查診斷；IB：臨床病變限于子宮頸，或臨床前病變>IA2（IA2期為間質(zhì)浸潤深度>3 mm，但<5 mm，水平播散≤7 mm）；II期：癌組織超出子宮頸，但未達(dá)到盆腔，或未達(dá)陰道下1/3；IIA：無明顯的宮旁浸潤；IIB：有明顯的宮旁浸潤。

1.2 檢查方法 MRI檢查使用GE Signa HDx 3.0 T或Excite II1.5 T MR掃描機(jī)，選用體部相控陣列線圈。檢查前常規(guī)排便，飲水300～500 mL，膀胱充盈后行平掃和增強(qiáng)掃描。常規(guī)掃描采用FSE序列行橫軸面T1WI、橫軸面和冠狀面、矢狀面T2WI及脂肪抑制T2WI。3.0T MRI還增加了盆腔彌散加權(quán)成像技術(shù)（diffusion-weighted magnetic resonance imaging，DWI）。增強(qiáng)掃描采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg 靜脈注謝后，1.5 T MRI增強(qiáng)行軸、矢、冠狀面SE T1WI 掃描，3.0 T MRI采用LAVA（liver acquisition with volume acceleration）技術(shù)，行三維動態(tài)掃描，然后重建軸、矢、冠狀面。帶有金屬節(jié)育環(huán)的患者先取環(huán)后檢查。

本研究中對病灶直徑＜2 cm的患者，測量病灶上緣與子宮頸內(nèi)口之間的距離。宮頸內(nèi)口的界定以宮腔內(nèi)膜信號轉(zhuǎn)為宮頸管內(nèi)膜信號交界處為界點(diǎn)，測量三次，取其平均值。

1.3 臨床與MRI影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn) 宮頸癌臨床分期根據(jù)FIGO2000的宮頸癌臨床分期，由兩名婦科副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師根據(jù)術(shù)前?？茩z查確定。

MRI影像學(xué)分期由兩位?？漆t(yī)師采用雙盲法，參照文獻(xiàn)[2]進(jìn)行評估：T1WI、T2WI及增強(qiáng)掃描上未見宮頸信號改變?yōu)?期；在T2WI上見高信號腫瘤組織，但局限于宮頸內(nèi)，其周可見正常宮頸間質(zhì)的低信號環(huán)，判為宮頸間質(zhì)部分受侵；上述低信號環(huán)消失或中斷，若在各個方位及各成像序列上宮頸外緣光整，與宮旁脂肪間隙分界清晰、銳利，判斷為宮頸全層間質(zhì)受侵，但無宮旁侵犯，均為IB期；若宮頸外緣不規(guī)則、毛糙不光整或?qū)m旁有軟組織影，但未累及盆壁，判為宮旁受侵，為IIB期；腫瘤突入陰道形成腫塊或在T2WI上正常陰道壁的低信號由高信號取代，判為陰道受侵，為IIA期；腫瘤超越宮頸內(nèi)口突向?qū)m腔或在T2WI上宮體壁正常3層結(jié)構(gòu)消失，由腫瘤組織取代，判斷為宮體受侵。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以T1或T2像或DWI像直徑大于10 mm為判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，嘗試將T2WI及DWI圖像上見信號增強(qiáng)影，但又無法明確測量者，判為IA期，現(xiàn)有文獻(xiàn)中，尚鮮見報道。

將臨床分期和MRI影像學(xué)分期以術(shù)后病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，采用診斷試驗(yàn)方法，用準(zhǔn)確度、敏感度、特異度評價MRI在宮頸癌臨床分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 組間率的比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌臨床分期結(jié)果 0期1例，IA期3例，IB期30例，IIA期21例，IIB期1例。2.2 宮頸癌的MRI表現(xiàn) 56例宮頸癌中，有53例（占94.6%）MRI掃描見異常病灶。其中宮頸斑點(diǎn)狀病灶2例，宮頸間質(zhì)部分受侵46例，全肌層受侵6例，累及宮頸管、宮體5例，累及陰道3例，宮旁累及2例。病灶在T1WI像上49例呈等信號（見圖1），稍高及高信號3例，低信號4例。在T2WI像上51例呈稍高及高信號（見圖2），略低信號1例，混雜信號1例，未見明顯信號3例。增強(qiáng)掃描見病灶均呈強(qiáng)化高信號（見圖3），LAVA動態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示動脈期和靜脈期信號變化（見圖4-5）。DWI成像12例，病灶均呈明顯強(qiáng)化高信號（見圖6），轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈高信號（見圖7）。3例術(shù)前病理為CINIII級患者中，2例MRI提示浸潤癌，術(shù)后病理證實(shí)為浸潤性鱗癌；1例MRI檢查陰性，術(shù)后病理仍為CINIII級。4例IA期患者中2例MRI無異常發(fā)現(xiàn)，2例在T2WI像上可見局灶性增厚強(qiáng)化（見圖8-9）。

圖1 T1WI像，病灶呈等信號

圖2 T2WI像，病灶呈稍高信號

圖3 增強(qiáng)掃描，病灶呈高信號強(qiáng)化

圖4 LAVA技術(shù)，動脈像早期病灶不均勻強(qiáng)化

圖5 LAVA技術(shù)，靜脈像病灶低信號

圖6 DWI成像，病灶強(qiáng)化突顯，背景抑制

圖7 DWI成像，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)高信號，病理提示雙側(cè)閉孔、髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移

圖8 T2WI像宮頸前唇略高信號（IA期）

圖9 LAVA掃描延遲像見宮頸前唇病灶呈略低信號（IA期）

圖10 T2WI像，腫塊與宮頸內(nèi)口距離14.9 mm

2.3 MRI影像學(xué)分期結(jié)果 56例宮頸癌均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，MRI影像學(xué)分期中有49例（占87.5%）與病理分期相吻合，明顯高于臨床分期的55.3%（P＜0.01）。MRI較難發(fā)現(xiàn)IA期前的病灶，對IB期的判斷符合率最高（占95.7%），對宮旁浸潤有一定的診斷意義。4例宮旁浸潤中MRI漏診2例，1例系術(shù)后病理診斷陰道穹窿及一側(cè)附件累及，MRI只提示陰道穹窿異常信號，未發(fā)現(xiàn)附件異常；另1例MRI提示宮頸全肌層累及，但宮頸外緣依然完整，病理提示宮頸旁癌栓形成。臨床分期中主要是將腫塊較大的IB期過度診斷為IIA期，其次對非常早期的宮旁浸潤婦檢不敏感，存在局限性。詳見表1。

表156 例宮頸癌患者臨床分期、MRI分期與手術(shù)病理分期對照

2.4 MRI對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測 MRI檢查提示11例患者存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)病理證實(shí)轉(zhuǎn)移者13例，正確預(yù)測8例，MRI預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為61.5%，特異度為93.0%，準(zhǔn)確度為85.7%（見表2）。

表2 MRI診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的符合率

2.5 病灶與宮頸內(nèi)口的關(guān)系 對于病灶＜2 cm的9例宮頸癌患者，在T2WI矢狀位圖像上測量病灶上緣與宮頸內(nèi)口的距離。由于宮體和宮頸的解剖關(guān)系，僅成功測量了4例患者，分別為14.9 mm（見圖10）、15.2 mm、13.7 mm和11.2 mm。

3 討論

3.1 MRI的優(yōu)缺點(diǎn) MRI可多方位、多序列成像，有很高的組織分辨率，能直觀顯示盆腔內(nèi)各器官的解剖結(jié)構(gòu)、各組織間的層次及腫瘤與正常組織的差異，可根據(jù)信號差異給臨床提供信息，為判斷宮頸癌侵犯范圍提供直觀的解剖基礎(chǔ)。T1WI可清楚顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)，但難以顯示病灶的信號，本組87.5%的病灶在T1WI顯示等信號。T2WI矢狀位可清楚地顯示病灶位置大小及浸潤深度，及與宮頸內(nèi)口、陰道、膀胱及直腸的解剖關(guān)系；軸面可觀測病灶有無宮旁浸潤及向盆壁延伸的距離；冠狀面可見宮頸病灶與盆膈的解剖關(guān)系，評估宮旁、盆腔側(cè)壁及子宮下段的改變[8]。LAVA技術(shù)是新開發(fā)的腹部MR增強(qiáng)掃描，最早用于肝臟或腹部血管成像，目前在盆腔腫瘤中也已開展。LAVA技術(shù)動態(tài)增強(qiáng)掃描采用多平面重組不同時相MR圖像，清楚顯示動脈期、靜脈期病灶的信號強(qiáng)度變化，提高病變檢出率，有作者認(rèn)為LAVA掃描應(yīng)成為盆腔增強(qiáng)首選序列[3]。DWI技術(shù)是一種對水分子彌散運(yùn)動敏感的成像技術(shù)，該技術(shù)可抑制背景，突顯病灶及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[4]。

目前多數(shù)文獻(xiàn)報道MRI最大的不足是對早期浸潤癌的判斷，但在本研究中4例IA期宮頸癌，MRI上有2例顯示宮頸間質(zhì)有局灶性增厚強(qiáng)化。能否將掃描厚度由6 mm降低為3 mm進(jìn)行薄層掃描來增加微浸癌的發(fā)現(xiàn)，有待進(jìn)一步證實(shí)。但是對于活檢為CIN，臨床又高度懷疑浸潤癌時，MRI可以幫助診斷，本組3例CINIII患者經(jīng)MRI診斷出2例浸潤癌。

3.2 MRI檢查在宮頸癌術(shù)前分期中的價值 目前宮頸癌的臨床分期主要通過盆腔檢查和相關(guān)的病理學(xué)檢查來確定，陰道B超可以測量腫塊大小，但不能對腫瘤的浸潤范圍作出準(zhǔn)確判定，更無法對宮旁、宮體侵犯情況及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作出判斷。而MRI技術(shù)為宮頸癌術(shù)前分期的影像學(xué)評估提供了較為直觀的手段。本研究中MRI病灶顯示率為94.6%，與術(shù)后病理吻合為87.5%，明顯優(yōu)于臨床分期，與文獻(xiàn)[5-7]報道相符。還有作者[8]研究表明，MRI綜合直腸內(nèi)相控表面線圈對宮頸癌分期的準(zhǔn)確度可達(dá)到94%，顯著高于臨床分期，有望成為宮頸癌診斷和分期非常有前途的診斷模式。

多數(shù)文獻(xiàn)報道0期和IA期宮頸癌MRI無陽性發(fā)現(xiàn)。只有病灶發(fā)展為IB期，MRI的檢出率可達(dá)100%，并能很好地顯示病灶大小、位置、浸潤深度及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。推測MRI對早浸癌的不敏感可能與腫瘤浸潤前期病變小、宮頸無形態(tài)及信號上的變化，或難于區(qū)分早期宮頸癌的瘤灶與周圍組織的水腫有關(guān)。但本研究中發(fā)現(xiàn)部分IA期病灶在MRI也可表現(xiàn)為局灶性增厚強(qiáng)化。因此，MRI在IA期中的價值仍需深入研究。

宮旁的浸潤與否是選擇手術(shù)的臨界點(diǎn)，臨床分期往往過高或過低，而MRI能較為直觀地提供宮旁浸潤情況。通常在T2WI像正常宮頸基質(zhì)呈低信號，與高信號的腫瘤形成顯著對比，如低信號的宮頸基質(zhì)環(huán)完整，表示腫瘤仍局限于宮頸（IB期），如部分中斷或完全消失，則提示有宮旁侵犯（IIB期）。本組發(fā)現(xiàn)了2例宮旁浸潤，遺漏2例，可能與閱片經(jīng)驗(yàn)不足，或癌組織浸潤尚未導(dǎo)致顯著的形態(tài)學(xué)改變，無法被MRI發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

3.3 MRI在評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的作用 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖未納入宮頸癌臨床分期，但影響預(yù)后。本研究中MRI發(fā)現(xiàn)11例盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后證實(shí)有8例轉(zhuǎn)移，但漏診了5例。分析原因可能是閱片經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致漏診，其次把高信號的靜脈管腔認(rèn)為是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)而致誤診?？稍赥2WI和DWI圖像上連續(xù)觀察數(shù)個層面以鑒別靜脈管腔與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。本資料顯示MRI預(yù)測盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏度為61.5%，特異度為93.0%，準(zhǔn)確度為85.7%。陳對梅等[9]報道MRI評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為55.6%，特異度為94.4%，準(zhǔn)確度為86.7%。本資料結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道相似。

3.4 MRI測量病灶與宮頸內(nèi)口距離的價值 宮頸癌患者的年輕化，使得“根治性宮頸切除術(shù)”成為保留生育功能的有效術(shù)式。多數(shù)文獻(xiàn)報道，如宮頸組織切緣8～10 mm內(nèi)無腫瘤組織，可以認(rèn)為根治性宮頸切除術(shù)范圍足夠，而<5 mm則認(rèn)為太近，復(fù)發(fā)危險高，應(yīng)行根治性子宮切除術(shù)。但切除又不能超過宮頸內(nèi)口，易致妊娠后的反復(fù)流產(chǎn)，故應(yīng)在子宮峽部下方留下5～10 mm的頸管組織，且宮頸組織切緣距腫瘤病灶至少8 mm。而術(shù)前評估癌灶與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，對于該術(shù)式適應(yīng)證的掌握尤為重要。本研究首次利用MRI進(jìn)行評估，T2WI矢狀位是測量病灶上緣與宮頸內(nèi)口距離合適的圖像，但會受到宮體和宮頸解剖位置的影響，宮體軸與宮頸軸不在一個平面就無法正確測量；其次宮頸內(nèi)口的界定點(diǎn)比較難確定，因此必須仔細(xì)觀察宮腔內(nèi)膜稍高信號轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸管的內(nèi)膜高信號的交叉點(diǎn)；再者，病理取材是評估MRI能否準(zhǔn)確測量病灶上緣與宮頸內(nèi)口距離的關(guān)鍵。本資料測量了4例腫塊直徑＜2 cm的宮頸浸潤癌病例，為今后早期宮頸癌患者實(shí)施保留生育功能術(shù)式的選擇提供了參考，由于例數(shù)過少，還需要進(jìn)一步評估。

總之，磁共振檢查在宮頸癌術(shù)前評估中顯示了較強(qiáng)的臨床價值，應(yīng)作為目前臨床分期的一個重要補(bǔ)充。術(shù)前可常規(guī)進(jìn)行MRI檢查，以準(zhǔn)確評估宮頸癌分期及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，正確指導(dǎo)臨床治療。

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