陳小飛 康 蓉

1.江西省遂川縣人民醫(yī)院腦外科，江西遂州 343900;2.江西省遂川縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西遂川 343900

重型顱腦損傷患者，尤其是合并腦疝的患者，致殘率高，并發(fā)癥多，病死率高，預后差[1]。采取及時恰當?shù)闹委煷胧┎趴梢越档筒∷缆?，改善患者的預后，提高搶救的成功率。2009年1月～2011年12月，我院手術(shù)治療52例重型顱腦損傷合并腦疝的患者，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例中，男36例，女16例，年齡18～70歲。致傷原因：交通事故傷30例，墜落傷17例，鈍器打擊傷4例，跌倒傷l例。受傷至人院時間：2h以內(nèi) 30例，2～12h20例，l2～24h2例。 受傷部位：額部20例，顳頂部26例，枕部6例。所有患者入院時全部有瞳孔散大，36例單側(cè)瞳孔散大，16例雙側(cè)瞳孔散大，5例呼吸淺表或不規(guī)則。頭顱CT顯示腦池變窄、出血或消失，側(cè)腦室變窄或消失。腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性腦腫脹，硬膜下血腫，硬膜外血腫。合并四肢骨折16例，合并腦脊液漏18例，腹部臟器損傷13例，胸外傷6例，休克2例。術(shù)前參照格拉斯哥評分(GlasgowComascole，GCS)標準：3～5 分 16 例，6～8分 36例。

1.2 治療方法

全部進行手術(shù)治療，21例采用單側(cè)幕上去大骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除，31例采用幕上去大骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除+小腦幕切開。術(shù)后予以脫水、抗休克、激素、預防感染等治療，早期采用亞低溫腦保護和積極防治呼吸道、胃腸道、腎臟等重要臟器的并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)及病情穩(wěn)定后予以高壓氧治療等。

2 結(jié)果

根據(jù)GCS評分標準評估預后，GCS評分3～5分16例中，死 亡5例，死亡原因為休克及呼吸循環(huán)衰竭。GCS評分6～8分者死亡36例，死 亡15例，死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭3例，上消化道出血3例。不同類型存活率比較見表1。

由表1可知，硬膜外血腫組患者的存活率明顯高于其他兩組，其他兩組間存活率比較，差異不顯著。

表1 不同類型存活率比較

3 討論

重型顱腦損傷因為繼發(fā)性腦損害嚴重，致使顱內(nèi)壓快速升高，腦疝在數(shù)小時內(nèi)就可以形成，常為特急性改變，發(fā)展變化快。所以治療的關(guān)鍵在于快速、緊急降低顱內(nèi)高壓、減輕腦水腫、緩解腦組織缺血及腦干受壓[2]。腦疝診斷一旦成立，首先必須建立有效的通氣和循環(huán)并且迅速做好術(shù)前準備。有呼吸與循環(huán)障礙的危重患者，應該及時進行氣管內(nèi)插管，輔助呼吸，輸液擴容，穩(wěn)定血壓。防止形成腦繼發(fā)性損害，要避免早期低血壓、低血氧與高碳酸血癥。對合并有其他部位損傷、出血、休克患者，止血要盡快，使血容量補充，保持正常血壓，保證腦供血、供氧。

3.1 手術(shù)適應證及手術(shù)方法的選擇

根據(jù)瞳孔散大時間、速度、損傷性質(zhì)及年齡等方面綜合判定是否手術(shù)。瞳孔散大超過2h不宜手術(shù)，＜30min者應盡快手術(shù)；以腦挫裂傷為主1／2h內(nèi)雙側(cè)瞳孔散大者不宜手術(shù)，傷后60min瞳孔散大且以血腫為主應及時手術(shù)。死亡率隨年齡的增加而增加，80歲以上瞳孔散大者不宜手術(shù)。 本組研究顯示：有硬膜外、硬膜下血腫患者將血腫部分吸除，隨即開顱手術(shù)減壓效果較好。單純的硬膜外血腫合并腦疝者，進行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，腦挫裂傷合并硬膜下血腫、腦疝者，選用標準外傷大骨瓣減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)，腦疝時間過長，通過上述方法減壓不充分者進行小腦幕裂孔緣切開術(shù)[3]。

3.2 手術(shù)切口的選擇

選用“u”形切口針對顳、顳 頂或顳頂枕部的血腫，骨瓣基底部靠近中顱窩底，后緣靠近橫竇上緣。采用標準外傷大骨瓣開顱針對額或額顳葉腦挫裂傷合并血腫者，切口在顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線后方，沿正中線向前至前額部發(fā)際下[4]。

3.3 手術(shù)技巧

盡量使腦疝持續(xù)時間縮短，盡量縮短手術(shù)開始至切開腦膜時間，爭分奪秒急診行開顱手術(shù)，清除血腫及失活軟化的腦組織有效緩解顱內(nèi)壓[5]。術(shù)中采用游離骨瓣硬膜下血腫清除時，充分暴露額葉前中部及底面外側(cè)裂顳底，以利血腫及挫傷腦組織的清除，減輕對腦干的壓力，改善動脈供血及靜脈回流，恢復血液循環(huán)，減輕腦腫脹，使腦水腫減壓充分，易使顳葉鉤回疝自行復位，用生理鹽水反復沖洗充分置換出血性腦脊液，改善腦基底池腦脊液循環(huán)，以進一步降低顱內(nèi)壓。

綜上，重型顱腦損傷后合并腦疝受多種因素影響，與患者腦損傷的程度，血腫形成的速度，血腫的大小，年齡，合并傷，并發(fā)癥等有關(guān)[6]。尤為重要的是腦疝形成的時間長短及所處時期，因此，強調(diào)早期診斷，早期治療是降低死亡率和致死率的關(guān)鍵因素之一。

[1] 李衛(wèi)賢，魏璐城，鄺英橋，等.重型顱腦損傷腦疝的救治與預后[J].中國基層醫(yī)藥,2006,13(1):60-61.

[2] 周希漢，高美蓉.52例重型顱腦損傷合并腦疝救治分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（1）:59-60.

[3] 楊承居.重型顱腦損傷合并腦疝的救治與預后分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（6）:556-557.

[4] 閆宮倫.重型顱腦損傷合并腦疝的救治分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2008，10（10）:1333-1334.

[5] 冼克聰，湯樹洪，甘渭河，等.重型顱腦損傷致腦疝31例救治分析[J].右江民族醫(yī)學院學報，2011，2:177-178.

[6] 李全友.重型顱腦損傷合并腦疝的救治[J].臨床醫(yī)學，2010，30（4）:106-107.