吳艷梅，汪健文

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 影像中心，安徽 蕪湖 241001;2.蕪湖市第二人民醫(yī)院 影像科，安徽 蕪湖 241000)

乳腺疾病作為一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)生率、惡變率以及發(fā)病的年輕化趨勢(shì)正在引起關(guān)注。MRI由于軟組織分辨率高、無(wú)輻射，已成為乳腺影像學(xué)檢查的重要手段。尤其是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrast-enhanced MRI，DCEMRI)在乳腺疾病的診斷中越來越顯示出優(yōu)越性，本研究用1.5 T MR 機(jī)進(jìn)行乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，研究其對(duì)乳腺良惡性疾病的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2010年7月～2011年10月在本院確診的38 例乳腺占位性病變患者的病例資料，其中男性1 例，女性37 例，年齡24～88歲。主要臨床表現(xiàn)除觸及腫塊外另有2 例患者乳頭溢淡黃色液體，2 例患者乳頭溢膿液，所有患者術(shù)前均行乳腺M(fèi)RI 檢查，檢查均在術(shù)前1 周內(nèi)完成。所有病灶均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 使用Siemens NOVUS 1.5 T 高場(chǎng)強(qiáng)MR 儀，乳腺相控陣表面線圈。檢查通常選擇在經(jīng)期后第1～2 周?；颊吒┡P于專用乳腺相控陣表面線圈上，使雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)，掃描中患者保持身體不動(dòng)。所有病人均行MRI 平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，平掃包括軸位及矢狀位掃描。掃描序列和參數(shù)如下:①軸位脂肪抑制TSE T2WI:TR 5 990 ms，TE 98 ms，層厚5 mm，翻轉(zhuǎn)角150°，層間距2.0 mm，視野300 mm，矩陣256 ×256，激勵(lì)次數(shù)1;②軸位SE T1WI:TR 697 ms，TE 13 ms，層厚4 mm，翻轉(zhuǎn)角70°，余同①;③矢狀位FS T2WI，TR 6 000 ms，TE 98 ms，層厚5 mm，翻轉(zhuǎn)角150°，視野230 mm，層間距1.5 mm，矩陣256 ×256，激勵(lì)次數(shù)1;④矢狀位T1WI，TR 648 ms，TE 13 ms，層厚4 mm，翻轉(zhuǎn)角120°，余同③;⑤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列:使用脂肪抑制T1WI 的3D-FLASH 序列，TR 4.46 ms，TE 1.62 ms，層厚1.5 mm，無(wú)間隔，矩陣448 ×448，翻轉(zhuǎn)角10°，激勵(lì)次數(shù)1。增強(qiáng)前先平掃一期作為蒙片，然后采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，流率2 ml/s，并用20 ml 生理鹽水沖洗導(dǎo)管(流率1.5 ml/s)，并在注射結(jié)束的同時(shí)開始第2 次掃描，連續(xù)掃描5 次，每次掃描時(shí)間77 s。采用ADW4.3 工件站進(jìn)行圖像后處理，后處理包括圖像的減影及時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve，TIC)的繪制。采用增強(qiáng)后強(qiáng)化最明顯的一組圖像與增強(qiáng)前采集的圖像進(jìn)行減影，取最高強(qiáng)化區(qū)為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，盡量避開肉眼可辨別的血管、壞死及囊變區(qū)，ROI 大小取決于病灶大小并略小于病灶，利用Functool 軟件對(duì)異常強(qiáng)化灶進(jìn)行分析，繪制TIC。

1.3 影像評(píng)價(jià) 由2 位高年資影像科醫(yī)生對(duì)MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析。診斷意見有分歧時(shí)，由2 位醫(yī)生進(jìn)行討論取得一致意見，并制定磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷乳腺良惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)。

DCEMRI 判斷乳腺病變良惡性標(biāo)準(zhǔn):本研究使用病灶形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、早期增強(qiáng)率、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型聯(lián)合診斷方法。

1.3.1 良惡性腫塊形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 將增強(qiáng)后病變的形狀分為(類)圓形、不規(guī)則形;邊緣分為光滑、分葉、毛刺;邊界分為清晰、模糊;強(qiáng)化均勻度分為均勻、不均勻，并觀察病灶內(nèi)是否有分隔、是否有邊緣環(huán)形強(qiáng)化。惡性病灶征象為:形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界模糊，邊緣分葉或毛刺，腫塊內(nèi)部強(qiáng)化不均勻及環(huán)形強(qiáng)化;良性病灶征象為:類圓形，與周圍正常腺體分界清楚，邊緣光滑，或腫塊內(nèi)伴有低信號(hào)分隔，強(qiáng)化均勻。

1.3.2 良惡性腫塊早期增強(qiáng)率診斷標(biāo)準(zhǔn) 計(jì)算早期增強(qiáng)率(SIR)=［(SI1－ SI0)/SI0］×100%;SI1為注入造影劑后前2 min 內(nèi)的最大信號(hào)強(qiáng)度，SI0 為注入造影劑前同部位T1WI 平掃信呈強(qiáng)度。以SIR＞100%為明顯強(qiáng)化，70%～100%為中度強(qiáng)化，＜70%為輕度強(qiáng)化，以SIR≥70%為診斷乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，SIR ＜70%為良性病灶。

1.3.3 TIC 診斷標(biāo)準(zhǔn) TIC 按照Kuhl 分型分為3型［1］:Ⅰ型為持續(xù)上升型，強(qiáng)化呈漸進(jìn)持續(xù)強(qiáng)化;Ⅱ型為上升平臺(tái)型，早期明顯強(qiáng)化，中后期維持平臺(tái)水平;Ⅲ型為流出型，早期迅速?gòu)?qiáng)化后又迅速下降。惡性腫塊MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:TIC 呈Ⅲ型;或Ⅱ型加上強(qiáng)化的腫塊境界不清或形狀不規(guī)則有毛刺，否則為良性腫塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算DCEMRI 診斷乳腺惡性病變的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。TIC 類型對(duì)乳腺良惡性病變?cè)\斷價(jià)值比較，采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)P ＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺腫塊病理類型分布與DCEMRI 診斷結(jié)果38 例患者共計(jì)乳腺病灶44 個(gè)。其中乳腺惡性腫瘤21 例25 個(gè)病灶，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16 例，混合性癌2 例(1 例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌合并浸潤(rùn)性微乳頭癌;1 例浸潤(rùn)性篩狀癌合并黏液腺癌)，髓樣癌1 例，轉(zhuǎn)移癌1 例，導(dǎo)管原位癌1 例;良性者17 例19 個(gè)病灶，包括纖維腺瘤4 例，乳腺腺病4 例，硬化性腺病1 例，膿腫5 例，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥2 例，囊腫1 例。DCEMRI 正確診斷乳腺惡性病變20 例(24 枚)，良性病變14 例(15 枚)，見表1。

表1 MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較(n=38)

2.2 乳腺良惡性病變的MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)征象分析乳腺惡性腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則20 枚，邊界模糊21 枚，毛刺征18 枚，強(qiáng)化不均勻22 枚(環(huán)形強(qiáng)化6枚)，TIC 曲線為Ⅲ型10 例，Ⅱ型10 例，Ⅰ型1 例，淋巴結(jié)腫大10 例，SIR ＞100% 12 例，SIR 在70%～100% 7 例，SIR ＜70% 2 例。良性病變表現(xiàn)為圓形、類圓形15 枚，邊界清晰14 枚，強(qiáng)化程度均勻18 枚，TIC 曲線Ⅰ型11 例，Ⅱ型5 例，SIR ＜70% 14 例，SIR ＞100% 3 例。

本組惡性病灶中47.6%(10/21)為Ⅲ型曲線，47.6%(10/21)為Ⅱ型曲線，4.8%(1/21)為Ⅰ型曲線;良性病例中64.7%(11/17)為Ⅰ型曲線，29.4%(5/17)為Ⅱ型曲線，5.9%(1/17)為Ⅲ型曲線。良惡性曲線所占百分率比較(χ2檢驗(yàn)):Ⅰ型曲線兩組比較χ2=15.624，P=0.000 ＜0.01，兩組比較差異有極顯著性;Ⅱ型曲線兩組比較χ2=1.304，P=0.254 ＞0.05，兩組比較差異無(wú)顯著性;Ⅲ型曲線兩組比較χ2=7.957，P=0.005 ＜0.01，兩組比較差異有極顯著性。

本組病例以形狀不規(guī)則、毛刺征、不均勻或環(huán)形強(qiáng)化、Ⅱ型+Ⅲ型曲線及SIR≥70%作為診斷乳腺惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度分別為80.0%、72%、88.0%、95.2%和90.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［2］。2.3 本組病例誤診分析 本組病例DCEMRI 正確診斷乳腺惡性病變20 例(24 枚)，良性病變14 例(15 枚)。17 例良性病變中，有3 例被MRI 誤診為乳腺惡性腫瘤，假陽(yáng)性率為17.6%，1 例左乳腺病伴導(dǎo)管擴(kuò)張表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié)及Ⅱ型曲線;1 例右乳膿腫表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，邊緣有分葉及毛刺，邊界模糊，明顯不均勻強(qiáng)化，TIC 為Ⅱ型;1 例左乳腺病伴纖維腺瘤表現(xiàn)為分葉狀強(qiáng)化結(jié)節(jié)、Ⅱ型曲線及SIR ＞100%。21 例乳腺惡性腫瘤中，有1 例誤診為良性病變，表現(xiàn)為類圓形結(jié)節(jié)、邊界清晰、TIC 為Ⅰ型，病理結(jié)果為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅰ級(jí)，假陰性率為4.8%。

3 討論

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)價(jià)值體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 形態(tài)學(xué)特征 乳腺疾病MRI 形態(tài)學(xué)特征對(duì)病灶的診斷具有非常重要的價(jià)值。乳腺惡性腫瘤中以乳腺癌多見，乳腺癌多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，呈星芒狀或蟹足樣;而良性病變多為形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，內(nèi)部有分隔者高度提示良性。本研究21例乳腺惡性腫瘤中，最常見的形態(tài)學(xué)特征為不規(guī)則腫塊(80.0%)和毛刺狀邊緣(72.00 %)，邊界模糊(84.0%)，病灶強(qiáng)化不均勻(88.0%)，部分較大病灶可見壞死后低信號(hào)不強(qiáng)化區(qū)，反映了惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速、腫瘤內(nèi)部血供不足以及腫瘤的侵襲性生長(zhǎng)方式。病理認(rèn)為毛刺征是腫瘤引起間質(zhì)纖維組織的增生，呈放射狀伸入附近的纖維脂肪組織、其間可有癌細(xì)胞浸潤(rùn)。因此，毛刺征、內(nèi)部有壞死和邊界模糊的腫瘤高度提示乳腺癌。環(huán)形強(qiáng)化與乳腺癌高度相關(guān)［3］，但此種典型征象并不多見，本研究中乳腺惡性腫瘤病灶中只有6 例顯示環(huán)形強(qiáng)化，顯示率為24%(6/25)。17 例良性病變中大多(78.9%)表現(xiàn)為邊緣光滑的類圓形腫塊，與周圍組織分界清楚，增強(qiáng)后強(qiáng)化多較均勻(94.7%)。

對(duì)于乳腺惡性腫瘤患者來說，準(zhǔn)確確定病灶范圍及判斷有無(wú)多發(fā)或多中心病灶對(duì)治療及預(yù)后至關(guān)重要，乳腺增強(qiáng)掃描可以清楚顯示多發(fā)病灶、胸大肌受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。本組動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示乳腺惡性腫瘤多發(fā)病灶3 例，胸大肌侵犯5 例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10 例。其中1 例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者鉬靶X 線檢查診斷為良性病變，MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)提示惡性病變，且為多發(fā)(圖1)，外科醫(yī)生改變?cè)瓉淼闹委煼桨?，將手術(shù)方式由單純腫塊切除術(shù)改為全乳切除術(shù)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、X 線和超聲三種影像學(xué)檢查方法對(duì)于多灶、多中心性乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性分別是85%～100%、13%～66%和38%～79%［4］。

圖1 右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌

導(dǎo)管原位癌指癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜，在MRI 上多呈不規(guī)則異常信號(hào)，增強(qiáng)后多表現(xiàn)為沒有明確腫塊的異常線樣、分枝狀強(qiáng)化，沿乳頭向深部呈楔形分布，容易出現(xiàn)誤漏診。本組病例1 例導(dǎo)管原位癌增強(qiáng)后可見典型的呈段性分布的導(dǎo)管樣強(qiáng)化征象(圖2)。另有4 枚浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌增強(qiáng)后表現(xiàn)為邊界清晰、類圓形病灶，因而僅靠增強(qiáng)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，對(duì)乳腺惡性腫瘤診斷是不夠的。

3.2 時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線 TIC 是病灶血流灌注和流出等因素的綜合反映，體現(xiàn)病變強(qiáng)化的全過程，更準(zhǔn)確地反映了病灶的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征。組織學(xué)研究顯示，腫瘤的毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性高，存在動(dòng)-靜脈異常吻合，因此，惡性腫瘤內(nèi)對(duì)比劑的濃集較良性病變中微血管內(nèi)的流速快、劑量多，這也是惡性腫瘤的TIC 多表現(xiàn)為Ⅲ型曲線原因所在。本研究惡性病變中以Ⅱ型、Ⅲ型曲線為主(各為47.6%)，良性病變中Ⅰ型曲線所占百分比最多(64.7%)，Ⅱ型曲線次之(29.4%)，Ⅱ型曲線在良惡性病變中有重疊，降低了其診斷乳腺惡性腫瘤的特異性。以Ⅱ型+Ⅲ型曲線作為診斷乳腺惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，敏感度達(dá)95.2%。

3.3 早期增強(qiáng)率 TIC 對(duì)良惡性病變的鑒別具有一定的特異性，但是部分良惡性病灶的曲線有重疊，還需結(jié)合其他診斷標(biāo)準(zhǔn)。很多學(xué)者研究通過TIC 而測(cè)算的多種定量參數(shù)對(duì)于鑒別診斷的價(jià)值，如:早期增強(qiáng)率、峰值強(qiáng)化率、達(dá)峰時(shí)間、強(qiáng)化峰值等，其中對(duì)早期增強(qiáng)率的診斷價(jià)值研究的較多。研究認(rèn)為SIR反映了組織的微血管數(shù)量及其分布，與微血管密度呈正相關(guān)［5］。惡性病變由于大量新生血管形成、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不完善，通透性增加，早期即出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。Neubauer［6］認(rèn)為90%以上的浸潤(rùn)性乳腺癌表現(xiàn)為早期強(qiáng)化，并將2 分鐘內(nèi)強(qiáng)化率＞90%作為良惡性病變鑒別的閾值，沈玉英等［7］研究發(fā)現(xiàn)早期強(qiáng)化率≥60%應(yīng)提示惡性，但部分良惡性病變之間存在一定的重疊，亦有文獻(xiàn)［8］報(bào)道以80%作為界定良惡性病變的指標(biāo)，本組資料將SIR≥70%作為診斷乳腺惡性腫瘤的閾值，其敏感度為90.5%，取得了較好的效果。但有3 例良性病變患者SIR ＞100%，其中2 例為膿腫、1 例為纖維腺瘤，考慮與病灶血供豐富有關(guān)。

圖2 左乳導(dǎo)管原位癌

本組資料將病灶增強(qiáng)后形態(tài)學(xué)特征、TIC 類型、SIR 等信息綜合起來作為乳腺惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度、特異度和診斷符合率達(dá)95.2% (20/21)、82.4%(14/17)和89.5%(34/38)。

4 結(jié)論

MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能在一定程度上顯示乳腺內(nèi)病變的形態(tài)學(xué)特征，反映病灶血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)乳腺惡性腫瘤有較高的診斷價(jià)值。但部分非典型病灶的形態(tài)學(xué)、TIC 及SIR 有重疊表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道［9－11］應(yīng)用DCEMRI 結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可以提高M(jìn)RI 診斷乳腺惡性腫瘤的特異性，但由于設(shè)備條件限制，本研究未將DWI 成像納入研究范圍，有待于在以后的工作中進(jìn)一步深入研究。

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