葉志娟

[摘 要] 醫(yī)療欠費(fèi)已成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普便存在的社會問題，而且呈逐漸上升趨勢，在很大程度上影響醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)的提高，制約了患者就醫(yī)條件的改善，如何控制醫(yī)療欠費(fèi)已成為目前亟待解決的問題。因此，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)單位對欠費(fèi)的管理顯得尤為重要。醫(yī)療糾紛、意外事故、醫(yī)保費(fèi)用和醫(yī)院內(nèi)部管理制度不全等形成目前醫(yī)療欠款形成的主要原因，針對這些原因，筆者提出一些改進(jìn)建議。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療糾紛組建職能部門完善機(jī)制

1.醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)的原因

近年來，在我國醫(yī)療體制改革的新形勢下，國內(nèi)各類型醫(yī)院均取得了良好的發(fā)展機(jī)遇，隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也水漲船高，醫(yī)療欠費(fèi)也隨之不斷增多。醫(yī)療欠費(fèi)的增多不僅增加形成壞賬的可能，同時影響了醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)，有的已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)療欠費(fèi)形成的原因既有外部因素，也有內(nèi)部因素，外部因素主要有醫(yī)療糾紛、意外事故；內(nèi)部因素主要有醫(yī)保費(fèi)用報銷、醫(yī)院內(nèi)部管理制度不完善等因素。

1.1醫(yī)療糾紛

病人認(rèn)為醫(yī)院在救治病人時存在技術(shù)或責(zé)任缺陷或病人認(rèn)為醫(yī)院收費(fèi)不合理，認(rèn)為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用造成欠費(fèi)。目前，醫(yī)療糾紛報道不時見諸電視和報刊，醫(yī)療責(zé)任事故和技術(shù)事故引入刑法之中，這雖然對規(guī)范醫(yī)院行為和保護(hù)患者起到了積極作用，但也給醫(yī)院留下了不少后患。有些患者借機(jī)尋事，其目的就是想減免醫(yī)療費(fèi)用，甚至以賠償相威脅。動輒上訴法院，或披露于報端。醫(yī)院礙于聲譽(yù)，只好妥協(xié)忍讓，減收醫(yī)療費(fèi)。

1.2意外事故、綠色通道形成的欠費(fèi)

發(fā)生意外事故的無主病人欠費(fèi)， 隨著人們生活節(jié)奏的加快，急診和意外事故的發(fā)生呈明顯上升趨勢，對于生命垂危的病人，只要進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)院就要提供全程監(jiān)護(hù)和服務(wù)，挽救病人生命成了醫(yī)生唯一的使命。然而有些無法確認(rèn)單位和家屬的重危病人所發(fā)生的費(fèi)用，往往在事后使醫(yī)院陷入尷尬境地，無人支付，無處追討。[1]另外，為了簡便、快捷的救治危重病人，近年來各醫(yī)院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會的贊揚(yáng)。但與此同時，各醫(yī)院也遺留下許多醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來農(nóng)民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無力支付或根本不付醫(yī)療費(fèi)用。

1.3醫(yī)療保險協(xié)議形成的欠費(fèi)

醫(yī)保病人出院結(jié)算時，根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，病人只需支付很少數(shù)額的個人自負(fù)部分，醫(yī)保報銷的醫(yī)藥費(fèi)全部由醫(yī)院先行墊付。然后，經(jīng)過醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)人員審核后，剔除因違規(guī)不予支付部分，并處以違規(guī)部分5~10倍罰款。這樣醫(yī)院的墊付款與實(shí)際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數(shù)量上的差額。[2]另外，由于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策把握不準(zhǔn)，理解不透徹，對參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫(yī)生在診療過程中，不注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，而是注重大型檢查、高精尖設(shè)備和使用貴重的藥品，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和資金的大量支出，致使醫(yī)保動態(tài)值超標(biāo)，醫(yī)保拒付參保人員就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，并按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險中心的規(guī)定和考核辦法結(jié)算，若有違反相關(guān)規(guī)定的將扣除相當(dāng)比例的醫(yī)療費(fèi)用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及時催交，各項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用送達(dá)滯后造成欠費(fèi)。收費(fèi)價格執(zhí)行不徹底，造成欠費(fèi)。有的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)不過關(guān)，不嚴(yán)格按醫(yī)療程序進(jìn)行，造成醫(yī)療糾紛，使患者拒付費(fèi)用?；颊咴谥委熎陂g，需要進(jìn)行檢查、化驗(yàn)、用藥、治療等診療項(xiàng)目，由于不能及時與病人溝通或解釋不清楚，使患者產(chǎn)生疑慮，態(tài)度生硬，作風(fēng)拖拉，對病人缺乏同情心，合理服務(wù)需求的不到滿足，或因費(fèi)用結(jié)算出現(xiàn)差錯，結(jié)算手續(xù)煩雜而病人對醫(yī)療過程缺乏足夠的了解，從而導(dǎo)致欠費(fèi)的產(chǎn)生。這類病人的醫(yī)療欠費(fèi)約占總額的2.1%。

2.醫(yī)療款項(xiàng)改進(jìn)的建議

要提高醫(yī)療應(yīng)收賬款的周轉(zhuǎn)率，且盡量減少壞賬損失，對醫(yī)療單位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要從立法部門和執(zhí)法部門入手，可控因素從單位內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)保政策的培訓(xùn)，完善應(yīng)收醫(yī)療賬款的管理機(jī)制。

2.1醫(yī)療糾紛的治理

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理、規(guī)范醫(yī)療流程、提高醫(yī)療技術(shù)水平、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)意識，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在新型醫(yī)患關(guān)系中，人們不再僅僅局限于要求醫(yī)務(wù)人員提供良好的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，同時要求醫(yī)患雙方有更多的交流以及對病情變化發(fā)展、醫(yī)生診療方案的知情權(quán)。在努力提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增加患者的信任度和醫(yī)療的透明度，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少因醫(yī)療糾紛而形成的欠費(fèi)。同時要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育。強(qiáng)化全員“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”意識，加強(qiáng)醫(yī)療管理，改善醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。

2.2組建職能部門

110、120來源的交通事故病人，這些患者在入院的同時，醫(yī)院是本著“救死扶傷、治病救人”為原則，先救治，后催繳。醫(yī)院應(yīng)與交警部門加強(qiáng)聯(lián)系，簽訂協(xié)議，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，由交警中隊(duì)簽發(fā)出院一次性結(jié)算擔(dān)保書，在病人出院時，由交警部門簽發(fā)轉(zhuǎn)帳支票一次性結(jié)清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險的，交警部門根據(jù)肇事者所交金額簽發(fā)限額擔(dān)保書。住院部門根據(jù)所用醫(yī)藥費(fèi)情況，及時下發(fā)催款通知書，由病人家屬到交警部門領(lǐng)取限額擔(dān)保書，病人出院時，財務(wù)部門根據(jù)限額擔(dān)保書到交警部門結(jié)清款項(xiàng)。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費(fèi)。交通部門也可增設(shè)職能部門，協(xié)助醫(yī)療單位追回欠款，或者建立預(yù)警機(jī)制，交通部門內(nèi)設(shè)職能科室與醫(yī)療單位內(nèi)設(shè)職能科室對接。

2.3完善內(nèi)部機(jī)制管理

對于可控因素的治理，一方面加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的管理，另一方面管理機(jī)制的效用發(fā)揮。

(1)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的管理。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險制度的學(xué)習(xí)。醫(yī)院要定期組織人員進(jìn)行醫(yī)療保險制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。無論是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員還是財務(wù)人員都要熟練地掌握醫(yī)保政策的具體內(nèi)容以及每一時段的變化。醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)生只管看病不管費(fèi)用的觀念，加深對醫(yī)療保險制度的理解，才能規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長，使醫(yī)院和患者之間實(shí)現(xiàn)雙贏。其次，要根據(jù)醫(yī)保政策制定出合理的醫(yī)保分科指標(biāo)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長。醫(yī)保分科指標(biāo)是指醫(yī)院每月對臨床科室醫(yī)保住院管理進(jìn)行量化考核所制定的指標(biāo)。分科指標(biāo)的制定是以科室年度醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算費(fèi)用為基本數(shù)據(jù)，扣除不合理費(fèi)用后結(jié)合醫(yī)保結(jié)算定額制定出科室年度醫(yī)保控制指標(biāo)。其目的是控制醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者個人負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)保超支。再次，試行臨床路徑管理模式，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長。臨床路徑管理是醫(yī)務(wù)人員針對特定的診斷或手術(shù)所作的最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r間性的醫(yī)護(hù)計劃，使患者得到最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。[3]最后，要加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算的管理。加強(qiáng)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的溝通，完善醫(yī)保信息的傳輸，減少因雙方數(shù)據(jù)統(tǒng)計上差異造成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算上的延誤，減少資金占用的時間，提高資金的使用效率。

(2)建立醫(yī)生、護(hù)理、財務(wù)三位一體的住院費(fèi)用管理制度。由住院處打印一日清單，反映病人醫(yī)藥費(fèi)用開支情況和結(jié)余情況，收費(fèi)員及時將清單送達(dá)各病區(qū)，由醫(yī)護(hù)人員發(fā)放到患者手中，督促其及時補(bǔ)交費(fèi)用，避免欠費(fèi)的形成。[4]并將病人欠費(fèi)與科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，將病人欠費(fèi)作為一項(xiàng)考核指標(biāo)，防止臨床科室只顧收病人而不顧欠費(fèi)，充分調(diào)動臨床醫(yī)護(hù)人員的積極性，改變傳統(tǒng)行醫(yī)觀念，及時催交住院費(fèi)用，一旦發(fā)生欠費(fèi)由科室負(fù)責(zé)追回。

(3)加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，全面提高醫(yī)療隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)教育和”三基”培訓(xùn)，建立醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)績效考核制度，規(guī)范行醫(yī)行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，采取相應(yīng)的獎懲措施，將醫(yī)療質(zhì)量與個人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，不讓病人有空子可鉆。杜絕病患及家屬以醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差、醫(yī)療責(zé)任事故、醫(yī)療技術(shù)事故為借口的逃費(fèi)行為。

(4)加快醫(yī)院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)行全院信息一體化的運(yùn)行，不僅使病人能隨時了解醫(yī)療費(fèi)用的使用情況，而且也便于病人及其家屬及時籌集款項(xiàng)，從而保證治療的正常運(yùn)行。同時，由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，各職能科室根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，這樣，既能使各項(xiàng)費(fèi)用及時入賬，又能杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

3.結(jié)語

總之,對醫(yī)療欠費(fèi)要實(shí)行全方位的管理，醫(yī)院的管理者必須高度重視，根據(jù)實(shí)際情況，制定出一整套的規(guī)章制度，各部門管理人員應(yīng)按照規(guī)章制度嚴(yán)格管理，對醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格把關(guān)，采取各種有力措施，齊抓共管，將醫(yī)療欠費(fèi)降到最低水平。只有全員參與，共同管理，才能取得良好的效果，才能不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

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