顧穎 盧慧宇 高曉燕 林雯

[摘要] 目的 觀察孟魯司特聯(lián)合吸入沙美特羅替卡松（舒利迭）治療輕中度支氣管哮喘的臨床療效及安全性。 方法 66例支氣管哮喘患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組35例和對(duì)照組31例。實(shí)驗(yàn)組口服孟魯司特10 mg，每晚1次頓服，沙美特羅替卡松每日2次吸入；對(duì)照組吸入沙美特羅替卡松，每日2次。觀察兩組患者哮喘臨床癥狀及肺功能改善情況，記錄藥物不良反應(yīng)。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組總有效率為91.4%（32/35），對(duì)照組總有效率為83.9%（26/31），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后臨床癥狀及肺功能指標(biāo)有明顯改善，ACT評(píng)分顯著提高，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后臨床癥狀緩解及消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者在治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 孟魯司特聯(lián)合沙美特羅替卡松治療輕中度哮喘的療效優(yōu)于單獨(dú)使用沙美特羅替卡松，聯(lián)合使用能更迅速地改善患者肺功能和臨床癥狀，是安全有效的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 支氣管哮喘；孟魯司特；沙美特羅替卡松；肺功能

[中圖分類號(hào)] R562.2+5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0057-02

Clinical observation of montelukast combined with seretide in treatment of mild and moderate degree bronchial asthma

GU YingLU HuiyuGAO Xiaoyan LIN Wen

Department of Respiratory Medicine, Taizhou People's Hospital in Jiangsu Province, Taizhou225300, China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety of montelukast combined with seretide (salmeteyol and fluticas) in treatment of mild and moderate degree bronchial asthma. Methods Sixty six patients with mild or moderate degree bronchial asthma were divided into two groups randomly. The experiment group (n = 35) were given montelukast 10 mg/d and seretide accuhaler twice a day. The control group (n = 31) were given seretide accuhaler twice a day. The improvement of the clinical symptoms, the change of lung function and the adverse drug reaction in two groups were observed. Results The total effective rate in experiment group was 91.4%(32/35), in control group was 83.9%(26/31). There was statistical difference between them(P < 0.05). In the follow-up period, the clinical symptoms and lung function significantly improved, the symptom score（ACT） in the experiment group was significantly higher than that in the control group. There were statistical differences between two groups(P < 0.05). The time of clinical symptoms remission in experiment group was shorter than that of the control group，there was statistical difference between them(P < 0.05). No severe adverse events occurred in two groups. Conclusion The clinical symptoms and lung function improvement appears more rapidly in treatment by montelukast combined with seretide than by seretide only. Montelukast combined with seretide is effective and safe in the treatment of asthma.

[Key words] Asthma; Montelukast; Salmeterol and fluticas; Lung function

支氣管哮喘是多種炎癥細(xì)胞參與的慢性呼吸道炎癥性疾病，由于氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)作性咳喘、胸悶、氣急等癥狀，導(dǎo)致患者的肺功能及生活質(zhì)量下降。白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素和β2-受體激動(dòng)劑分別以不同的作用機(jī)制有效地緩解哮喘癥狀、減少發(fā)作、改善肺功能[1]。本研究觀察孟魯司特（白三烯受體拮抗劑）聯(lián)合舒利迭（沙美特羅50 μg+丙酸氟替卡松250 μg）治療66例輕中度支氣管哮喘的臨床療效和安全性，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2011年3月呼吸內(nèi)科門診或病房治療的輕中度支氣管哮喘患者66例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)支氣管哮喘診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組35例，男22例，女13例，年齡21～56歲，平均（31.4±8.7）歲，病程2～20年，平均（12.8±7.9）個(gè)月，第1秒用力呼氣量（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比為（71.96±4.17）%。對(duì)照組31例，男19例，女12例，年齡19～53歲，平均（32.7±6.9）歲，病程2～18年，平均（11.9±7.3）個(gè)月，第1秒用力呼氣量（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比為（72.11±3.98）%。

治療前所有患者無呼吸道感染，無心、肝、腎、腦等重要臟器疾病，治療前1個(gè)月內(nèi)未使用白三烯受體拮抗劑及糖皮質(zhì)激素，24 h內(nèi)未使用β2受體激動(dòng)劑。兩組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間及病情分度情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組予孟魯司特（商品名順爾寧，杭州默沙東公司）10 mg，每晚1次頓服，沙美特羅替卡松干粉劑（商品名舒利迭，葛蘭素史克公司，沙美特羅50 μg、丙酸氟替卡松250 μg），早、晚各1次吸入；對(duì)照組吸入沙美特羅替卡松干粉劑，早、晚各1次。兩組病例在治療過程中如出現(xiàn)呼吸道感染，加用抗感染藥物治療；如出現(xiàn)急性發(fā)作，加用短效β2受體激動(dòng)劑，共觀察12周。

1.3 療效觀察

療效評(píng)定根據(jù)2006全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）制定的支氣管哮喘控制水平分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，完全控制：無明顯日間癥狀（或≤2次/周），無活動(dòng)受限，無夜間癥狀/憋醒，無緩解藥物治療/急救治療的要求，肺功能（PEF、FEV1）正常，無哮喘急性加重。部分控制：任意1周出現(xiàn)以下1種表現(xiàn)，日間癥狀>2次/周，有1次以上活動(dòng)受限或夜間癥狀/憋醒，對(duì)緩解藥物治療/急救治療要求>2次/周，肺功能（PEF、FEV1） < 80%預(yù)計(jì)值，急性發(fā)作每年不少于1次。未控制：任何1周內(nèi)出現(xiàn)部分控制表現(xiàn)不少于3項(xiàng)或出現(xiàn)1次急性加重。完全控制及部分控制為臨床有效。肺功能測定：測定用力肺活量（FVC）、第1秒末用力呼氣量（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）占預(yù)計(jì)值的百分比，計(jì)算ACT評(píng)分，觀察兩組治療期間的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

按照支氣管哮喘控制水平分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)組35例：完全控制19例；部分控制13例；未控制3例。對(duì)照組31例：完全控制14例；部分控制12例；未控制5例。實(shí)驗(yàn)組總有效率為91.4%（32/35），對(duì)照組總有效率為83.9%（26/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表1。

實(shí)驗(yàn)組治療后臨床癥狀緩解及消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后ACT評(píng)分、肺功能指標(biāo)均有明顯改善，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.2 不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組：口腔念珠菌感染1例，上腹部不適3例，口干1例，頭昏不適1例；對(duì)照組：口腔念珠菌感染2例，頭昏不適3例，心前區(qū)不適2例。兩組患者在治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3討論

支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘）是由氣道的炎性細(xì)胞、結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的咳喘、胸悶、氣急等臨床癥狀，肺功能有不同程度的下降，長期的慢性炎癥導(dǎo)致慢性阻塞性肺病（COPD），嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭而危及患者生命。吸入型糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療支氣管哮喘有很好的療效[4]。糖皮質(zhì)激素通過干擾花生四烯酸的代謝及前列腺素的合成，抑制細(xì)胞因子生成和炎癥介質(zhì)的釋放，抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，提高氣道平滑肌細(xì)胞對(duì)β2受體激動(dòng)劑的敏感性，起到抗炎、抗過敏作用，從而減少微血管滲漏和黏膜水腫，達(dá)到減輕癥狀、降低氣道高反應(yīng)性、減少發(fā)作次數(shù)、改善肺功能的目的。β2受體激動(dòng)劑通過興奮β2受體、激活腺苷酸環(huán)化酶、增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的合成，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，降低微血管通透性，減輕氣道痙攣。沙美特羅替卡松是長效糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑混合干粉制劑，其成分為：沙美特羅50 μg、丙酸氟替卡松250 μg。沙美特羅是新一代長效β2受體激動(dòng)劑，與肺有較強(qiáng)的親和力，作用時(shí)間長，對(duì)β2受體選擇性高，可促進(jìn)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，解除末梢氣道的痙攣，改善和增加有效通氣量。丙酸氟替卡松是糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎性細(xì)胞聚集、活化及黏膜滲出的作用。沙美特羅和丙酸氟替卡松聯(lián)合應(yīng)用，具有局部抗炎作用強(qiáng)、全身副作用小的特點(diǎn)，有較好的協(xié)同作用。

半胱氨酰白三烯（cysLT1）是支氣管哮喘發(fā)病過程中起著重要作用的炎性介質(zhì)，由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞合成與釋放，與其他細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)相互作用，促進(jìn)炎癥細(xì)胞在氣道聚集，增加血管壁的通透性，引起氣道分泌物增加、黏膜水腫，支氣管平滑肌收縮，直接促進(jìn)氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如氣道上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等）的增殖，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性、氣道炎癥和氣道重塑[5]，故阻斷半胱氨酰白三烯能阻止哮喘發(fā)作的反應(yīng)鏈，有效地控制并預(yù)防哮喘的發(fā)作。孟魯司特是強(qiáng)效的高選擇性半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，它阻止CysLT1與細(xì)胞表面的白三烯受體受體結(jié)合，使其不能發(fā)揮生物學(xué)作用，同時(shí)抑制肽素生長因子對(duì)嗜酸性及嗜堿性干細(xì)胞的促成熟作用，使氣道及周圍血中嗜酸性粒細(xì)胞減少，抑制炎癥介質(zhì)釋放，具有抗炎及擴(kuò)張支氣管的作用，從而改善氣道高反應(yīng)性，控制哮喘癥狀，減少哮喘發(fā)作，改善肺功能，且不易產(chǎn)生耐藥性[6-7]。孟魯司特作為一種新的非類固醇激素類的抗炎藥物，是可以單獨(dú)應(yīng)用的長效哮喘治療藥，能有效控制哮喘而無明顯全身副作用，同時(shí)可以減少β2受體激動(dòng)劑及吸入激素用量[8-9]。孟魯司特口服治療的起效速度快，具有快速的早期抗哮喘的效應(yīng)，能快速改善氣喘癥狀，在首次給藥后即達(dá)到接近最大療效，而吸入激素要6周才能達(dá)到最大作用[10]。2006GINA方案和中國《支氣管哮喘防治指南》中推薦使用激素與長效β2受體激動(dòng)劑復(fù)合吸入治療哮喘，但哮喘發(fā)作是多種炎癥介質(zhì)參與的病理過程，雖然吸入性糖皮質(zhì)激素治療哮喘療效確切，但并不能抑制半胱氨酰白三烯的合成與釋放，聯(lián)合應(yīng)用孟魯司特可彌補(bǔ)上述治療的不足，同時(shí)可增加糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，減少激素及β2受體激動(dòng)劑的用量，減輕藥物不良反應(yīng)，明顯改善哮喘患者的肺功能[11-12]。本研究結(jié)果顯示，孟魯司特聯(lián)合沙美特羅替卡松治療哮喘的總有效率明顯高于單用沙美特羅替卡松組，兩組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其癥狀緩解及消失時(shí)間均短于單用沙美特羅替卡松組（P < 0.05），表明兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高療效，較快地改善患者的臨床癥狀。治療組患者ACT評(píng)分、用力肺活量（FVC）、第1秒末用力呼氣量（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）較對(duì)照組明顯改善，說明應(yīng)用孟魯司特聯(lián)合沙美特羅替卡松治療哮喘能更迅速改善肺功能，二者有一定的療效相加作用。治療過程中均未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示孟魯司特同沙美特羅替卡松聯(lián)合使用有較高的安全性。

單獨(dú)使用沙美特羅替卡松或聯(lián)合應(yīng)用孟魯司特均能有效地治療輕中度支氣管哮喘，孟魯司特與沙美特羅替卡松聯(lián)合使用能更迅速地緩解哮喘臨床癥狀，改善患者的肺功能，提高療效，是安全有效的治療方案。

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（收稿日期：2012-03-29本文編輯：趙麗萍）