馮俠俠

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800)

靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)是進行靜脈用藥集中配置的場所。PIVAS為臨床提供安全、有效地靜脈藥物治療服務，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學工作的重要內容［1］。上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 PIVAS于2004年4月正式運行，輸液量從每天的600袋增至如今的1400袋，其中藥師每天對這些輸液的審核起了至關重要的作用。藥師通過對病區(qū)醫(yī)囑的認真審核，及時糾正不合理用藥并指導護士規(guī)范配置，大大提高了臨床安全、合理用藥的水平。本文就2011年1月至2011年12月我院PIVAS的不合理醫(yī)囑進行回顧性歸納分析。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2011年1月至2011年12月，上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院PIVAS共收到病區(qū)長期醫(yī)囑處方457693份，經藥師審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑1197份，占整個處方量的0.26%，通過藥師與臨床醫(yī)師、護士的溝通，糾正醫(yī)囑 920份，醫(yī)師的糾正率為76.86%。

1.2 方法 主要根據藥品說明書、400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表［2］等參考資料并結合藥師的審方工作經驗，對在PIVAS醫(yī)囑處方中發(fā)現(xiàn)的1197份不合理處方進行回顧性的歸納分析。

2 結果和分析

從2011年1月開始的12個月中，經藥師審核和分析，本院PIVAS接收的不合理醫(yī)囑單主要分以下幾種類型，結果詳見表1。剩余的23.14%不合理醫(yī)囑均打包交由病區(qū)，讓其自行沖配。

表1 靜脈藥物配置中心不合理用藥分類統(tǒng)計

2.1 用法錯誤 由于我院規(guī)定非靜脈滴注藥品不得進入PIVAS，因此不存在給藥途徑的錯誤。主要的用法錯誤是給藥時間的錯誤。如頭孢拉定6 g+5%葡萄糖注射液500 mL，qd。頭孢拉定為時間依賴型抗生素，消除半衰期為0.8～1 h，成人靜脈滴注一次0.5～1 g，每6 h一次，一日最高劑量為8 g。如果一日一次使用，單次給藥量過大，較易影響腎功能而發(fā)生血尿等不良反應［3］。

2.2 溶媒選擇不當 ①奧美拉唑+5%葡萄糖注射液，奧美拉唑是質子泵抑制劑，與0.9%氯化鈉注射液配伍6 h內穩(wěn)定，而與葡萄糖注射液及葡萄糖氯化鈉注射液配伍1～3 h后均出現(xiàn)微黃至淡黃色，其穩(wěn)定性與輸液pH有關［4］。奧美拉唑與pH值低的液體配伍后，會降低穩(wěn)定性而致液體變化、變色、降低藥效或引發(fā)不良反應。因此，奧美拉唑建議用專用的溶媒稀釋，而且應用100 mL的溶媒，避免滴注時間過長，使奧美拉唑穩(wěn)定性降低;②青霉素+5%葡萄糖注射液。青霉素類在結構中均含有β－內酰胺環(huán)，而該環(huán)在酸性或堿性環(huán)境下均易分解，導致藥物失效。而葡萄糖注射液的pH值偏酸性，故青霉素類藥物溶解其中易導致分解失效。特別是輸液時間較長時，還易發(fā)生過敏反應。因此，通常將青霉素類藥物溶于pH值近中性的生理鹽水中;③三磷腺苷輔酶胰島素(能量合劑)+0.9%氯化鈉注射液。每瓶三磷腺苷輔酶胰島素中含有4 U的胰島素，若用氯化鈉稀釋，會發(fā)生低血糖反應;④多脂磷脂酰膽堿+0.9%氯化鈉注射液。多烯磷脂酰膽堿說明書中明確提到嚴禁用電解質溶液(生理氯化鈉溶液，林格液等)稀釋。它用氯化鈉稀釋會產生微量混濁，若遇到pH值＜6.5的混合液，會立即產生大量沉淀，因此在配制靜脈輸液，只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋(如:5%/10%葡萄糖溶液;5%木糖醇溶液)，而且與其他藥物連續(xù)靜脈滴注，在無資料了解其是否有配伍禁忌時，需用葡萄糖注射液沖洗輸液管［5］。

2.3 溶媒稀釋不當 ①利巴韋林0.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL。此藥的稀釋濃度應該為1 mg·mL－1，也就是說0.5 g利巴韋林注射液應該稀釋至500 mL溶液中靜脈緩慢滴注。濃度過高有可能增加溶血、眩暈、頭痛、發(fā)熱、疲倦等不良反應發(fā)生的概率;②蔗糖鐵+0.9%氯化鈉250 mL。藥物濃度低不利于蔗糖鐵的穩(wěn)定，為保證蔗糖鐵溶液的穩(wěn)定性，應采用生理鹽水為溶媒，且溶媒量不得超過100 mL;③亞砷酸氯化鈉+0.9%氯化鈉注射液100 mL。說明書規(guī)定用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL稀釋后靜脈滴注3～4 h。如加在100 mL的溶媒內，單位時間的給藥量過大，不良反應發(fā)生的幾率增大;④阿奇霉素0.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL。說明書中規(guī)定其濃度不超過2.0 mg·mL－1，即阿奇霉素0.5 g至少應加在250 mL溶媒中，濃度太大會導致局部反應。

2.4 超劑量使用 超劑量給藥，容易使藥物蓄積中毒而導致不良反應，尤其是抗生素的超劑量給藥，嚴重者可出現(xiàn)菌群失調、二重感染，一種疾病未治愈，又出現(xiàn)藥源性疾病，有的藥物還是增量增毒不增效。①多索茶堿一次30 mg，每日三次，該處方單次用量太大，請醫(yī)師按照藥品說明;②復方苦參注射液25 mL·d－1。本品說明書規(guī)定，靜脈滴注，每次12 mL·d－1;③脂溶性維生素(知維寶)2支·d－1，每支含維生素 A 棕櫚酸酯 1940 μg，維生素 D25 μg，維生素 E9100 μg，維生素K1150 μg，說明書提到成人和十一歲以上兒童每日1支，本品較高劑量長期給藥時可能出可能出現(xiàn)維生素A和維生素D過多的癥狀;④加貝酯400 mg·d－1。本品僅供靜脈點滴用，每次100 mg，治療開始頭3 d 300 mg·d－1，癥狀減輕后改為100 mg·d－1，療程6～10 d，滴速度不宜過快。用量過大易發(fā)生靜脈炎、皮疹、過敏等不良反應。

2.5 不合理配伍 ①復方維生素+維生素C+維生素B6。復方維生素注射液主要含有維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1。維生素C有較強的還原性，與維生素K1有配伍禁忌，宜發(fā)生氧化還原反應，使維生素K1的效價降低［6］;②還原性谷胱甘肽與維生素K1。阿拓莫蘭即還原型谷胱甘肽，為人體內的一種主要的生物活性分子，含有巰基(－SH)，在體內起活性氧化還原系統(tǒng)、激活巰基酶、解毒等重要作用，并參與體內多種重要的生化代謝反應。說明書提示不得與維生素B12、維生素K3、甲萘醌、泛酸鈣、乳清酸、抗組胺制劑、磺胺藥及四環(huán)素等混合使用。維生素K1是植物甲萘醌，從兩者的結構看，僅為側鏈不同，其余部分完全相同，因此，還原型谷胱甘肽與維生素K1有配伍禁忌，不能配伍使用，詳見圖1;③呋塞米+多巴胺。兩藥聯(lián)合應用有協(xié)同作用，臨床上常用于急性腎衰竭、心功能衰竭、水腫等疾病的治療。但是呋塞米和多巴胺又存在配伍禁忌，在臨床上應避免兩藥聯(lián)合應用，如確需兩藥聯(lián)合應用時，應現(xiàn)配現(xiàn)用，且用生理鹽水稀釋后方可使用［7］;④加替沙星+胰島素。加替沙星與胰島素存在配伍禁忌，且加替沙星容易發(fā)生血糖異常癥狀，禁用于糖尿病患者，在用藥期間應加強監(jiān)護(包括血糖監(jiān)測)，出現(xiàn)嚴重不良反應及時停藥救治［8］;⑤參麥+胰島素。2009年衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確規(guī)定中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用，建議皮下注射胰島素注射液的方法給藥。

圖1 甲萘醌與維生素K1化學結構式

2.6 重復用藥 合用藥物中是否具有同一成分，特別要注意合用復方制劑的處方組成，如果復方制劑中有同種或同類成份視為重復用藥;看合用藥物的作用機制是否相同或相似，如果機制相同則為重復用藥，有可能產生競爭，藥理作用不加強，不良反應增加。此現(xiàn)象主要出現(xiàn)在門診的復方口服制劑中，在PIVAS中，復方制劑相對較少，重復用藥的醫(yī)囑液較少。如①頭孢吡肟+頭孢他啶。兩種藥都屬于β－內酰胺類，作用機理相同;②氨溴索(蘭蘇)+氨溴索(沐舒坦)，因為醫(yī)師對藥品的商品名和通用名不熟悉所致。

2.7 三種抗生素聯(lián)用 隨著國家頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，中華醫(yī)學會外科學會提出的《應用抗生素防治外科感染的指導意見》，可以看出我國對抗菌藥物的合理使用越來越重視。我院列出的“三種抗生素聯(lián)用”情況并非都是不合理用藥，是為了提高藥師對臨床抗生素使用情況的重視。藥師發(fā)現(xiàn)三聯(lián)抗生素的使用，及時與病區(qū)取得聯(lián)系，了解病人的病情，并與醫(yī)師再次確認是否要用三種抗菌藥物。

2.8 輸入錯誤 表1中“輸入錯誤”占的比例是最大的，因為本院病區(qū)護士錄入醫(yī)囑的流程分兩步:①上午輸入醫(yī)囑;②下午復核醫(yī)囑。護士在做第一步時粗心、計算機操作失誤等難免會發(fā)生，而藥師在護士做完第一步時就進行審方，導致了較多錯誤醫(yī)囑的生成。

3 討論

3.1 藥師與醫(yī)師的地位差距 ①部分醫(yī)院不重視，醫(yī)院沒有認識到藥師審方的重要性;②有些藥品的客觀因素限制藥師的發(fā)展;③醫(yī)生認為自己的臨床用藥經驗比藥師豐富;④藥師本身的水平有限，缺乏醫(yī)學理論和臨床實踐知識。這四個原因促使了藥師與醫(yī)師地位上的差距，使得藥師對于不合理用藥的建議得不到醫(yī)生的重視。而要提高藥師的地位不是一朝一夕的事情，首先就是要求藥師本身的知識技術水平過關，最好是讓PIVAS的藥師崗位與臨床藥師的崗位逐步融合，在實踐中證實自身能力，贏得醫(yī)護人員的信賴和配合，為提高醫(yī)療服務整體水平發(fā)揮作用。

3.2 PIVAS審方的局限性 在我院，PIVAS的審方工作目前只停留在單純的審方階段，藥師通過電腦只能知道患者的年齡，其余的信息如體重、肝腎功能、病情、癥狀等都不清楚，藥物用上去后病情是否得以改善，對這方面信息的缺乏使得藥師無法在審方工作取得進一步的完善。而且PIVAS通常只執(zhí)行長期醫(yī)囑，PIVAS的藥師只掌握病人的部分用藥信息，不了解病人的臨時醫(yī)囑和口服用藥的情況，也就不能發(fā)現(xiàn)口服用藥、靜脈用藥的配伍禁忌和一些不合理的多藥聯(lián)用現(xiàn)象。如處方左氧氟沙星注射液0.2 g，bid靜脈滴注，當天又有左氧氟沙星片0.2 g，bid，這就造成了重復用藥。因此，建議PIVAS的計算機系統(tǒng)能夠顯示出各個住院病人的所有住院信息，包括個人資料、臨床診斷、用藥信息等。藥師通過這些信息能更好地規(guī)范醫(yī)生用藥，使不合理用藥情況大大改善。

3.3 參考資料的借鑒性較差 在眾多參考資料中，每個人的觀點不都是相同的。如鹽酸氨溴索(蘭蘇)，說明書規(guī)定成人及12歲以上兒童:每天2～3次，每次15 mg，嚴重者每次可增至30 mg。而部分學者研究發(fā)現(xiàn)大劑量的氨溴索對于某些肺部疾病有很好的療效，如氨溴索500 mg，bid，連用7 d［9］;20 mg·kg－1，qd，連用 7 d［10］。這就要求藥師對資料的借鑒和判斷能力。上述例子，我院藥師經審核后，決定以說明書為標準，不過對于大劑量氨溴索的療效和安全性的評價，還在不斷地探索中。

3.4 患者依從性差 藥師發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后，會提出合理的建議，修改后的醫(yī)囑患者是否接受，這也是藥師需要考慮的一個問題。如中藥+胰島素的使用，藥師會建議胰島素改為皮下注射;很多抗生素一天兩次使用，在臨床使用中往往會因為患者不同意扎兩次針，而導致兩次給藥時間過短。因此，藥師在審方的同時也應該從患者的依從性考慮，可以通過醫(yī)師、護士共同改善醫(yī)患的關系，確保用藥安全有效。

［1］曹惠明，費艷秋，沈金芳.上海地區(qū)11家醫(yī)院靜脈藥物配置中心的現(xiàn)狀及思考［J］.藥學服務與研究，2004，4(3):201－203.

［2］湯光.400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007.

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［6］張瑛，習丹，賴小平.維生素K1與維生素C等藥物配伍的穩(wěn)定性研究［J］.藥品評價，2005，2(5):369 －370，373.

［7］曲振寧，孫乃紅.呋塞米與鹽酸多巴胺存在配伍禁忌［J］.護理研究(中旬版)，2006，20(8):751.

［8］國家藥品食品監(jiān)督管理局.警惕加替沙星的嚴重不良反應［N/OL］.藥品不良反應信息通報(第24期)，2009 － 10 － 09.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/42095.html.

［9］吳俊峰，段俊峰，張耀森，等.大劑量沐舒坦對胸部創(chuàng)傷所致肺損傷的治療的作用［J］.臨床肺科雜志，2008，13(11):1420－1422.

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