張 濤

(北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京100730)

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)由細(xì)菌等微生物感染心內(nèi)膜所致，容易累及心瓣膜，其特征性病理損害為贅生物形成。IE多發(fā)生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置換術(shù)后，也可發(fā)生在正常心瓣膜上，隨著各種心血管介入治療的開展、人口老齡化以及抗生素的廣泛應(yīng)用，IE的臨床特點(diǎn)有了很大變化，若診治不當(dāng)，病死率仍很高［1］。

1 臨床資料

患者，男性，39歲。主訴因高熱，左側(cè)上肢和下肢起紅斑、血皰伴疼痛4 d?；颊邩O度勞累后于2007年9月21日開始出現(xiàn)高熱，體溫在39～40攝氏度波動(dòng)，畏寒、寒顫。次日在左側(cè)的上肢和下肢出現(xiàn)紫紅色的斑丘疹、血皰，左手4、5指尖和左足4趾尖出現(xiàn)皮下淤血，伴有腫痛，有壞死傾向?；颊邿o咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿痛，無頭痛、視物不清。于北京某三級(jí)醫(yī)院就診，初步診斷為“帶狀皰疹”，給予抗病毒治療，更昔洛韋0.25 g，每日一次，靜脈點(diǎn)滴，泛昔洛韋0.125 g，每日2次，口服”，同時(shí)給予氧氟沙星眼膏、阿昔洛韋滴眼液點(diǎn)眼。治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，故患者于2007年9月25日來北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科就診，初步診斷“帶狀皰疹?血栓性脈管炎?”，收入皮膚科病房。患者自發(fā)病以來，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化，無眼干、口干，無口腔或外陰潰瘍，無光過敏，無脫發(fā)，無明顯雷諾現(xiàn)象。既往有“心律不齊”病史10余年，具體不詳。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核、腎病病史，否認(rèn)藥物過敏史?；橛?、家族史無特殊。查體結(jié)果顯示體溫:37.5℃，脈搏:80次/分，血壓:95/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左側(cè)眼結(jié)膜充血發(fā)紅，左側(cè)上肢和下肢可見單側(cè)分布的紫紅斑，其上可見米粒至豆粒大小的紫紅色血皰。左手4、5指尖和左足4趾尖出現(xiàn)皮下淤血，局部有壞死(圖1)。左下肢暗紅斑血皰處皮膚病理活檢，提示:表皮內(nèi)可見明顯的水皰，其內(nèi)有大量的中性粒細(xì)胞。真皮少許炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤。小血管周圍少許炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤，未見明顯的血栓栓塞(圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血白細(xì)胞:16×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.8%，血紅蛋白:129 g/L，血小板:95×109/L;尿常規(guī):未見明顯異常。感染項(xiàng)目檢查:乙型肝炎表面抗原、艾滋病病毒抗體、丙型肝炎抗體、快速梅毒血漿反應(yīng)素試驗(yàn)均為陰性。部分相關(guān)免疫指標(biāo):抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗ENA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗心磷脂抗體、抗著絲點(diǎn)抗體、免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)、補(bǔ)體系列(CH50、C3、C4)均為陰性。血沉:45 mm/h。入院當(dāng)天9月25日下午5點(diǎn)，患者突發(fā)胸痛，心電圖提示:I、avl、V2～V6的ST段抬高，轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房治療。急診心臟溶栓再灌注治療，放2枚支架，術(shù)后疼痛緩解，ST段明顯回落，心肌酶9 h達(dá)峰2 474 U/L。9月26日下午4∶30，再次出現(xiàn)胸痛，再次急診溶栓，癥狀再次緩解，ST段明顯回落，心肌酶10.5 h達(dá)峰1 591U/L。9月28日連續(xù)4次血細(xì)胞培養(yǎng)陽性，均為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，考慮為“感染性心內(nèi)膜炎”，采用加強(qiáng)抗感染治療。10月15日轉(zhuǎn)往中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院，進(jìn)行急診外科手術(shù)，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(機(jī)械瓣)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，室壁瘤切除左室成形術(shù)，二尖瓣成形術(shù)，三尖瓣成形術(shù)，并給予體外肺膜支持，手術(shù)順利?；颊?0月25日轉(zhuǎn)回本院，繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行抗感染支持治療。12月1日出院。

圖1 臨床皮膚損害Fig.1 Clinical cutaneous manifestations(40×)

圖2 皮膚病理表現(xiàn)Fig.4 Skin pathology manifestantions(200×)

2 結(jié)果

根據(jù)患者血培養(yǎng)以及術(shù)中所見，患者的出院診斷為金黃色葡萄球菌敗血癥，急性感染性心內(nèi)膜炎。

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎的肯定診斷有賴于獲得心內(nèi)組織、贅生物、周圍栓子的組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)的直接證據(jù)。近年來由于采用預(yù)防性抗生素治療，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率已降至2.8% ～3.7%［2］，其臨床表現(xiàn)多不典型，癥狀為非特異性而且多變，由于廣譜強(qiáng)效抗生素的廣泛應(yīng)用，血培養(yǎng)陽性率降低，使其早期診斷尤其困難。除典型表現(xiàn)者外，臨床確診一般較難。持續(xù)性陽性血培養(yǎng)，同時(shí)伴有新出現(xiàn)的心臟反流性雜音或心臟易患因素伴血管現(xiàn)象(微血管炎所致周圍征、腎小球腎炎或動(dòng)脈栓塞表現(xiàn))，可以基本確診為感染性心內(nèi)膜炎。急性者主要由于金黃色葡萄球菌引起，亞急性者以早綠色鏈球菌為最常見。

文獻(xiàn)報(bào)道［3-4］IE患者血培養(yǎng)的陽性率在80% 以上，贅生物或瓣膜穿孔的陽性率為80%。為了提高診斷的陽性率，最好在患者體溫最高時(shí)采集標(biāo)本，24 h內(nèi)抽取3～5次，以動(dòng)脈血為佳，培養(yǎng)包括有氧和厭氧培養(yǎng)，時(shí)間持續(xù)達(dá)3～5周［5］。

感染性心內(nèi)膜炎周圍體征:①瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜更常見，病程長者較多見;②指和趾甲下裂片狀出血;③Roth斑為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑塊伴中心呈白色，多見于亞急性;④Osler結(jié)節(jié)，為在指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅色或紫色痛性結(jié)節(jié)，亞急性較常見;⑤Janeway損害，主要見于急性，在手掌和足底有直徑1～4 mm的出血紅斑;⑥杵狀指和趾(①-⑤的各種改變可能由微血管炎或微血栓所致，多為非特異性)。

Durante Mangoni E［6］發(fā)現(xiàn) C-反應(yīng)蛋白升高是栓塞發(fā)生的高危因素。IE的感染活躍期是栓塞的高發(fā)時(shí)期。Korkmaz S［7］發(fā)現(xiàn)E選擇素(內(nèi)皮細(xì)胞受損的分子標(biāo)記物)和P選擇素(血小板活化的特征性標(biāo)記物之一)顯著高于未栓塞患者組。Buyukasyk N S［8］發(fā)現(xiàn)纖溶酶原激活劑抑制因子21、凝血酶原碎片和血小板因子顯著高于未栓塞患者組。Anavekar N S［9］和Kupferwasser L I［10］報(bào)道抗凝治療可降低栓塞發(fā)生率。這些現(xiàn)象均提示內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板激活和纖溶抑制所致的血液高凝狀態(tài)是IE發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)因素。

該患者以“發(fā)熱、單側(cè)肢體瘀斑、血皰伴疼痛”為首發(fā)癥狀，容易誤診為“帶狀皰疹”?；颊咂つw的瘀斑、血皰，以及指和趾端的瘀斑、壞死均提示血栓性血管炎的可能性，同時(shí)伴有明顯的持續(xù)高熱，應(yīng)注意進(jìn)行連續(xù)血培養(yǎng)的檢查。連續(xù)血培養(yǎng)陽性，心臟瓣膜手術(shù)可見明顯的瓣膜贅生物，瓣周有小膿腫，故該患者“感染性心內(nèi)膜炎”的診斷非常明確。金黃色葡萄球菌敗血癥所致的感染性心內(nèi)膜炎病情兇險(xiǎn)，近年已經(jīng)少見。除手術(shù)治療以外，治療的關(guān)鍵在于早期給予敏感的抗生素，足夠的劑量和療程，定期血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整藥物種類和劑量，必要時(shí)聯(lián)合用藥，控制毒血癥，防止進(jìn)一步的心臟瓣膜損害，預(yù)防和減少合并發(fā)癥的發(fā)生。感染性心內(nèi)膜炎的皮膚表現(xiàn)為非特異性，故應(yīng)引起高度的警惕，注意與帶狀皰疹、壓力性的大皰、各種血管炎鑒別診斷。及早明確診斷，及早進(jìn)行治療，有助改善患者的預(yù)后，提高治愈率。

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