劉雁 馬衛(wèi)東 高蔚虹

（大連市口腔醫(yī)院 特診科，大連 116021）

冠方滲漏與根尖滲漏都是導(dǎo)致根管治療失敗的重要原因。有諸多因素可影響冠向封閉能力[1]。在根管治療中，根管的清潔程度可以影響根管充填材料與根管壁的密閉性，而玷污層的存在直接反映了根管清潔的效果。玷污層的去除方法主要有化學(xué)方法、超聲方法以及激光方法。本研究比較這3種方法預(yù)備根管后的情況，研究根管壁的清潔狀況對(duì)根管系統(tǒng)封閉的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)牙的準(zhǔn)備

選取48顆因正畸治療需要而拔除的單根管牙作為研究對(duì)象，要求牙根完整無吸收，根尖孔發(fā)育完成且為單根管。拔除后存放于4℃生理鹽水中備用。實(shí)驗(yàn)時(shí)自釉牙骨質(zhì)界處橫向截去牙冠，拔髓。

1.2 材料和儀器

Odontoson-M型超聲波治療儀（深圳金冕醫(yī)學(xué)儀器有限公司），JSM6360LV型掃描電子顯微鏡（scanning electron microscope，SEM）（日本電子光學(xué)株式會(huì)社），DL-200型脈沖式Nd：YAG激光治療儀（北京東泰吉光科技有限公司，激光波長1.06 μm，功率0.25～10 W，頻率5～30 Hz，光纖末端直徑0.6 mm，能達(dá)到根尖孔上2 mm），J2714型電熱恒溫箱（福建省漳州教學(xué)儀器廠），Szx2-illy型體視顯微鏡（Olympus公司，日本）；尼康D70S單反數(shù)碼相機(jī)（日本尼康公司生產(chǎn)）；ObturaⅡ高溫注射式熱牙膠根管充填系統(tǒng)（Obtura Spartan公司，美國），ProTaper手用鎳鈦擴(kuò)大針（Densply公司，美國）；質(zhì)量分?jǐn)?shù)5.25%次氯酸鈉溶液（沈陽新興試劑廠），乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetis，EDTA）凝膠（Meta公司，韓國），質(zhì)量濃度20g·L-1亞甲基藍(lán)溶液（天津市化學(xué)試劑廠），水楊酸甲酯（天津市科密歐化學(xué)試劑開發(fā)中心），體積分?jǐn)?shù)10%硝酸（沈陽化學(xué)試劑廠）。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組

48顆樣本牙隨機(jī)分成A、B、C、D共4組，每組12顆。A組作為對(duì)照組，其余3組依據(jù)化學(xué)、超聲和激光3種不同的去除玷污層的方法隨機(jī)分成B、C、D組。使用ProTaper手用鎳鈦銼采用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備，依次使用S1—S2—F1—F2—F3逐級(jí)擴(kuò)大根管。對(duì)照組（A組）每級(jí)銼制備結(jié)束后均以5 mL生理鹽水和過氧化氫溶液交替沖洗根管?；瘜W(xué)去污組（B組）在制備中將EDTA凝膠均勻涂抹于根管壁上，預(yù)備時(shí)間不超過1 min，每級(jí)銼制備結(jié)束后以5 mL 5.25%次氯酸鈉溶液沖洗根管。超聲組（C組）每級(jí)銼制備結(jié)束后用Odontoson-M型超聲波治療儀以蒸餾水沖洗，每次沖洗時(shí)間為3 min，治療儀使用最大工作功率。激光組（D組）根管預(yù)備完畢后采用DL-200型脈沖式Nd：YAG激光治療儀處理，處理方法如下：將光纖插入根管內(nèi)距根尖2 mm處，調(diào)整彎頭約為30°～35°，使之輕輕接觸根管壁，腳踏激發(fā)激光，使之沿一側(cè)壁折線掃描式照射并緩慢上提，每次照射5 s，間隔5 s，然后再用同法沿另一側(cè)壁照射；每根管照射4次，處理結(jié)束后用生理鹽水沖洗。

1.4 SEM觀察

每組任選2顆牙，用金剛砂片在實(shí)驗(yàn)牙頰舌側(cè)磨出一淺溝，不得貫通髓腔，沿淺溝用鑿子將其劈為兩半，蒸餾水反復(fù)沖洗，置于2.5%戊二醛中，4℃冰箱中放置24 h以上。常規(guī)梯度脫水，噴金，SEM觀察并照像記錄。

1.5 根管充填

將每組其余10顆實(shí)驗(yàn)牙的根管徹底干燥后，采用ObturaⅡ高溫注射式熱牙膠根管充填系統(tǒng)用垂直加壓法嚴(yán)密充填根管。所有標(biāo)本拍攝數(shù)字化牙片，檢查根管充填的嚴(yán)密性；將根管口用氧化鋅丁香油（zinc oxide eugenol，ZOE）黏固劑封閉，置于37℃恒溫箱中靜置48 h，待根管充填材料完全固化。

1.6 冷熱循環(huán)和染色

將標(biāo)本交替置于（4±2）、（60±2）℃蒸餾水中各1 min，共循環(huán)100次。冷熱循環(huán)結(jié)束后自然晾干，將洞緣2 mm以外的整個(gè)牙體表面用指甲油涂布2次，用蠟封閉根尖孔，放入20 g·L-1亞甲基藍(lán)溶液中染色。染色時(shí)將根尖向上，使牙根尖2 mm處位于液面上方，所有牙的根管口位于同一平面。置于37℃恒溫箱中保持7 d后取出，流水沖洗20 min，晾干。

1.7 透明牙標(biāo)本的制備

去除根尖的封閉蠟，刮除牙齒表面的指甲油，將實(shí)驗(yàn)牙放入10%硝酸溶液中，每天更換硝酸溶液以保證其濃度，直到牙本質(zhì)能被大頭針刺入（約3～4 d）后取出，流水沖洗24 h，晾干后用80%乙醇、90%乙醇和無水乙醇梯度脫水，分別脫水12、1、1 h，然后置于水楊酸甲酯中，約2 h后標(biāo)本透明即制備成功。

1.8 滲漏深度的測量

透明牙制備后，置于體視顯微鏡下（放大16倍）觀察染料滲入深度。通過顯微鏡的標(biāo)尺測量每個(gè)牙根4個(gè)側(cè)面染色線的深度，從牙頸部的橫斷面算起，以最長的根管滲漏深度作為該牙的測量數(shù)據(jù)，每顆牙測量3次，取平均值。使用尼康數(shù)碼相機(jī)拍攝透明牙，在Photoshop CS3軟件下處理得到透明牙圖像。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗(yàn)方法為單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 根管壁冠1/3的形態(tài)學(xué)觀察

各組根管壁冠1/3的形態(tài)學(xué)觀察見圖1。A組：整個(gè)根管壁被玷污層覆蓋，有大量碎屑，幾乎看不到開放的牙本質(zhì)小管（圖1A）；B組：冠1/3根管壁可見開放的排列整齊的牙本質(zhì)小管，未見玷污層（圖1B）；C組：冠1/3根管壁無玷污層，牙本質(zhì)小管開放，管腔口清楚（圖1C）；D組：冠1/3根管壁較為清潔，玷污層熔融消失，牙本質(zhì)小管口縮小呈圓形（半封閉）或呈線狀封閉，開放的牙本質(zhì)小管較少（圖1D）。

圖 1 4組樣本冠1/3的玷污層結(jié)構(gòu) SEM ×500Fig 1 The smear layer of coronal 1/3 of four groups SEM ×500

2.2 滲漏深度的測量結(jié)果

各組透明牙樣本見圖2：A組染料滲入最深，B、C、D組的滲入深度均小于A組。A、B、C、D組染料滲入深度分別為（2.15±0.38）、（1.75±0.28）、（2.04±0.40）、（1.73±0.36）mm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，A組（對(duì)照組）的染料滲入深度明顯長于B、D組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、C組間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、C、D組間的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖 2 4組透明牙標(biāo)本Fig 2 The transparent roots of four groups

3 討論

研究[2]證實(shí)：60%的根管治療失敗是由于根管充填不嚴(yán)密而導(dǎo)致的，根管充填后，在根管充填材料與牙體組織之間存在微小的界溝，形成了細(xì)菌、組織液、化學(xué)物質(zhì)的通道導(dǎo)致微滲漏發(fā)生。細(xì)菌從冠方進(jìn)入根尖周組織的過程中，需要突破兩層屏障：一是冠部屏障，二是根管屏障。這兩層屏障對(duì)抵抗冠滲漏至關(guān)重要[3]。暫封材料作為冠部屏障可以影響冠滲漏的發(fā)生，其中以ZOE的屏障效果最差。ZOE在使用時(shí)需要人工調(diào)制，其均質(zhì)性受到很大影響，無法完全避免氣泡的產(chǎn)生。暫封材料的微滲漏發(fā)生在材料和牙體間或材料本身之間，因此材料的均質(zhì)性會(huì)影響其封閉能力[4]。此外，ZOE雖有抗菌性能，但與牙體組織的機(jī)械嵌合強(qiáng)度低，易溶于水和唾液，封閉能力差，只能夠提供短期的冠方封閉[5]。在本實(shí)驗(yàn)所有的標(biāo)本中，無一例外全部有微滲漏的發(fā)生，因此建議臨床上使用ZOE做暫封時(shí)不宜超過1周。

根管屏障作為冠向封閉的第二道屏障，要求根管充填材料應(yīng)嚴(yán)密地充填整個(gè)根管，而玷污層的存在影響了根管充填材料與根管壁的密合性。玷污層改變了根管充填糊劑對(duì)根管壁的適應(yīng)性和滲透性，對(duì)充填材料的封閉性能產(chǎn)生影響，并妨礙了抗菌藥物對(duì)牙本質(zhì)小管內(nèi)細(xì)菌的殺滅作用；同時(shí)玷污層本身也可能被感染或降解[6]。只有去除玷污層以后，方可使牙本質(zhì)小管暴露，提高封閉劑滲入牙本質(zhì)小管的能力，減少微滲漏的發(fā)生[7]。根管清潔是在器械預(yù)備的基礎(chǔ)上，通過沖洗液的化學(xué)溶解消毒和清洗作用，去除根管內(nèi)微生物及其代謝產(chǎn)物、牙髓組織、感染牙本質(zhì)或牙本質(zhì)碎屑及玷污層的過程[8]。本實(shí)驗(yàn)中分別采用化學(xué)、超聲、激光的方法去除玷污層，結(jié)果顯示：經(jīng)不同方法去除玷污層后，微滲漏均有減少，其中B、D組的減少有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明玷污層的存在增加了微滲漏的發(fā)生，因此臨床上應(yīng)盡可能地去除玷污層。

關(guān)于玷污層的去除方法，目前認(rèn)為次氯酸鈉和EDTA交替使用可有效地去除玷污層，因?yàn)榇温人徕c能溶解有機(jī)物，而EDTA具有脫礦和溶解牙本質(zhì)碎屑的作用，二者合用抑菌效果優(yōu)于單獨(dú)使用，尤其以冠1/3效果更佳。超聲波的高頻振蕩可產(chǎn)生空化效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)和熱效應(yīng)，這些效應(yīng)的協(xié)同作用加上沖洗液本身的機(jī)械沖洗作用，使根管內(nèi)的細(xì)菌得以殺滅，有機(jī)物得以清除。臨床上超聲波沖洗時(shí)多用生理鹽水或蒸餾水，有學(xué)者[9]使用超聲波配合其他藥物進(jìn)行根管沖洗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：超聲波結(jié)合EDTA沖洗1 min即能有效地去除玷污層和碎屑，說明超聲波與EDTA具有協(xié)同作用。Nd：YAG激光的高能量照射能氣化根管壁殘存的碎屑和玷污層，熔融和封閉牙本質(zhì)小管，堵塞側(cè)枝根管，并在管壁產(chǎn)生光壓效應(yīng)，協(xié)助根管清理、成形，使根管干凈清潔，有利于根管充填。Nd：YAG激光的這種作用可使根管壁的滲透性降低，從而減少了微滲漏的發(fā)生。Meire等[10]用脈沖Nd：YAG激光（1.5 W、100 mJ、15 Hz）分別聯(lián)合冷牙膠側(cè)方加壓和熱牙膠垂直加壓兩種技術(shù)進(jìn)行根管充填，與未用激光照射組比較，可以明顯降低微滲漏的發(fā)生。

化學(xué)、超聲、激光法雖然可去除玷污層降低冠滲漏，但從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析看，這3組間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而且超聲組與對(duì)照組間的差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其滲漏程度較其他兩種方法嚴(yán)重。本實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)超聲波處理組中所有牙齒的染色均較其他組深。超聲波沖洗根管雖然可以有效地清潔根管壁，去除玷污層，但經(jīng)超聲波制備后，牙本質(zhì)小管充分開放，小管呈空虛狀態(tài)，這種增加了牙本質(zhì)小管滲透性的管壁結(jié)構(gòu)并不利于減少微滲漏。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：激光組的滲漏深度最小，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)劑量參數(shù)及時(shí)間的控制，因?yàn)榧す膺^分的照射會(huì)造成根管壁的過分熔融，形成裂紋而且不能完全封閉牙本質(zhì)小管，反而會(huì)增加微滲漏。由此可見，單純地去除玷污層并不能減少冠滲漏的發(fā)生，因?yàn)橹T多因素均可導(dǎo)致微滲漏。任何影響充填材料和根管適應(yīng)性的因素如根管壁玷污層、充填技術(shù)、充填方法、封閉劑、充填糊劑的理化性質(zhì)及牙本質(zhì)小管的通透性等都會(huì)對(duì)微滲漏產(chǎn)生影響，從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，牙本質(zhì)小管的開放狀態(tài)也影響了冠滲漏的發(fā)生。

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