崔慧娟

山東省兗礦集團(tuán)總醫(yī)院兒科，山東鄒城 273500

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是新生兒臨床常見(jiàn)嚴(yán)重疾病之一，經(jīng)調(diào)查早產(chǎn)兒發(fā)病率明顯高于足月兒，主要病因是新生兒腦局部血液減少，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能破壞而致腦缺氧缺血性壞死[1]。HIE發(fā)病進(jìn)程復(fù)雜，伴隨呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等多重并發(fā)癥，可介導(dǎo)多種臟器損傷，并直接產(chǎn)生神經(jīng)毒性導(dǎo)致腦組織不可逆壞死。本院對(duì)部分HIE患兒行納洛酮治療，療效滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院兒科2009年12月～2011年6月收治的44例新生兒HIE患者，符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度標(biāo)準(zhǔn)》[2]，患兒出生時(shí)均有窒息史，發(fā)病48 h內(nèi)入院，臨床癥狀包括興奮、嗜睡、肌張力降低、消化功能紊亂等，嚴(yán)重者出現(xiàn)痙攣和呼吸衰竭。觀察組：23例，男12例，女 11 例，胎齡（31.3±2.3）周，出生體重（3.73±0.69） kg；HIE 分級(jí)：輕度14例，中度6例，重度3例。對(duì)照組：21例，男11例，女 10 例，胎齡（29.7±2.1）周，出生體重（3.88±0.73） kg；HIE 分級(jí)：輕度13例，中度5例，重度3例。兩組患兒在年齡、性別、出生體重、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病程度及各項(xiàng)輔助檢查等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組予常規(guī)治療，包括：（1）供氧；（2）呼吸道清潔，導(dǎo)管吸取口咽和鼻腔黏液；（3）營(yíng)養(yǎng)支持，維持正常血糖水平和水電平衡；（4）控制感染，阿莫西林靜脈滴注，30 mg/kg，2次/d；（5）抗驚厥，苯巴比妥靜脈滴注，0.1 g/次，酌病情 1～2 次/d；（6）降低顱內(nèi)壓，甘露醇靜脈滴注，0.25 g/kg，酌病情 1～2 次/d；（7）改善循環(huán)，靜脈滴注復(fù)方丹參注射液；（8）對(duì)部分顱內(nèi)出血患兒加用酚磺乙胺。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈滴注鹽酸納洛酮注射液，每次0.05 mg/kg，以10%葡萄糖50 mL溶解，依病情嚴(yán)重程度每天滴注1～3次。1周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后觀察療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效，顯效：用藥7 d內(nèi)機(jī)體和神經(jīng)功能顯著改善，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，抽搐完全控制，胃腸紊亂消失，神經(jīng)反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)恢復(fù)，擁抱反射、握持反射等原始反射引出，肌張力恢復(fù)；有效：用藥7 d內(nèi)機(jī)體和神經(jīng)功能有所改善，表現(xiàn)為呼吸較平穩(wěn)，抽搐減輕，胃腸紊亂改善，神經(jīng)反應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，意識(shí)較清晰，原始反射部分引出，肌張力部分恢復(fù)；無(wú)效：用藥7 d以上癥狀無(wú)緩解。神經(jīng)行為測(cè)定：根據(jù)NBNA評(píng)分[3]，包括行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射和一般評(píng)估5部分共20項(xiàng)，滿分40分，分值越高，神經(jīng)行為越好，35分以下為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 機(jī)體和神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間

觀察組各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 臨床療效

觀察組臨床療效顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 神經(jīng)行為評(píng)分

觀察組NBNA評(píng)分在治療初期與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），在治療的第3、5、7天均顯著高于對(duì)照組 （P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 HIE發(fā)病機(jī)制

HIE是圍生期新生兒因窒息缺氧而引起的腦部病變。研究表明[4]，HIE患兒腦脊液和血漿中β-內(nèi)啡呔和內(nèi)源性阿片樣特質(zhì)（OLS）明顯升高，而且其含量與發(fā)病程度呈正相關(guān)，說(shuō)明β-內(nèi)啡呔和OLS參與了HIE的發(fā)病過(guò)程。內(nèi)源性阿片肽可抑制兒茶酚胺和前列腺素循環(huán)，降低心肌收縮力和心搏出量，阻斷和減少重要臟器的血供。β-內(nèi)啡呔是一種強(qiáng)烈的阿片受體激動(dòng)劑，廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)，垂體中含量最高。在在窒息、缺氧或缺血等應(yīng)激態(tài)下垂體前葉釋放大量β-內(nèi)啡呔，與心腦血管調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)核團(tuán)的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生降壓、擴(kuò)血管、減緩心率等一系列反應(yīng)，減少或阻斷大腦血液供應(yīng)，使腦血流灌注下降；同時(shí)過(guò)量的β-內(nèi)啡呔還能產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，在兔腦缺血再灌注模型研究[5]中發(fā)現(xiàn)，β-內(nèi)啡呔是造成神經(jīng)元死亡的主要因素之一，可破壞神經(jīng)通路，進(jìn)一步加重腦組織缺血缺氧，最終造成不可逆損害。

表1 機(jī)體和神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間（±s）

表1 機(jī)體和神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間（±s）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

組別 例數(shù)（n） 機(jī)體功能異常消失時(shí)間呼吸衰竭（h） 循環(huán)不良（h） 胃腸功能紊亂（d）觀察組對(duì)照組23 21 2.67±1.63*7.24±1.11 2.91±1.62*9.36±1.44神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間意識(shí)（d） 原始反射（d） 肌張力（d）2.34±0.77*4.11±1.24 2.97±0.93*5.11±1.64 3.11±1.11*6.23±1.89 4.24±1.69*6.21±1.69

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

表3 兩組患者NBNA評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者NBNA評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

組別 例數(shù)（n） 治療前 治療3 d 治療5 d 治療7 d對(duì)照組觀察組21 23 23.3±2.92 22.9±2.73 27.1±2.34 30.3±2.17*30.6±1.99 33.8±2.01*34.4±1.77 37.1±1.69*

3.2 納洛酮作用及其機(jī)制

納洛酮是阿片受體非選擇性的純拮抗劑[6]，臨床應(yīng)用廣泛，可用于心肺腦復(fù)蘇，治療急性腦缺血或腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、新生兒缺血缺氧性腦病等多種心腦血管病，也可用于嗎啡類藥物中毒，對(duì)抗呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性休克，臨床廣泛應(yīng)用于新生兒HIE的治療[7-8]，取得了顯著療效。其作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性拮抗應(yīng)急狀態(tài)下大量?jī)?nèi)源性阿片肽，降低β-內(nèi)啡呔水平，其效能歸結(jié)如下：（1）阻斷OLS過(guò)量釋放引起的低壓和循環(huán)障礙，保證重要臟器和腦部血供；（2）抗過(guò)氧化，降低自由基損害，防止彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）形成，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減輕細(xì)胞毒性作用；（3）激動(dòng)腎上腺素效應(yīng)，興奮呼吸，增加血流量，有效改善呼吸循環(huán)及腦細(xì)胞代謝；（4）抑制缺血再灌注損傷后炎癥因子的產(chǎn)生，維持細(xì)胞內(nèi)離子平衡，抑制鈣超載，保護(hù)神經(jīng)元。

本研究顯示，納洛酮對(duì)HIE中樞性呼吸、循環(huán)和神經(jīng)功能均有改善，同時(shí)可提高患兒對(duì)炎癥的抵抗力，縮短療程，提高治愈率，是HIE治療的理想藥物。

[1]宋翠榮，楊艷梅，劉建輝，等.新生兒缺血缺氧性腦病生物學(xué)指標(biāo)的研究進(jìn)展[J].中外健康文摘，2009，6（11）：236-237.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度[J].中華兒科雜志，1997，35（2）：99.

[3]邢存喬.5817例正常新生兒行為神經(jīng)測(cè)定結(jié)果分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（22）：91-92.

[4]劉雅琴，夏義麗.納洛酮治療新生兒缺血缺氧性腦病50例療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（11）：146-147.

[5]王桂蘭，朱明輝.納洛酮治療中重度新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察[J].臨床合理用藥，2010，3（11）：55-56.

[6]王述東，閆肅，胡延雷，等.納洛酮的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].化工中間體，2009，5（8）：20-23.

[7]洪紹虹，陳建生.新生兒缺血缺氧腦病86例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（12）：34-36.

[8]吳海霞，厲吉霞.納洛酮治療新生兒缺血缺氧腦病的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（2）：6-7.