王會(huì)明

數(shù)字減影機(jī)導(dǎo)引下治療椎間盤突出癥雙入路臭氧治療療效的研究

王會(huì)明①

目的：探討在數(shù)字減影機(jī)導(dǎo)引下，穿刺治療椎間盤突出癥的兩種入路方法及療效的對(duì)比研究。方法：在數(shù)字減影機(jī)監(jiān)視引導(dǎo)下，76例椎間盤突出癥患者經(jīng)后外側(cè)入路行椎間盤內(nèi)及盤周臭氧注射治療；65例患者經(jīng)后外側(cè)和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣雙入路椎間盤臭氧注射治療。所有患者均于7 d后重復(fù)治療一次，隨訪6～18個(gè)月，采用MacNab腰腿痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其療效情況。結(jié)果：在數(shù)字減影機(jī)導(dǎo)引下穿刺操作成功率為100%。按照MacNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩種入路方式的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)后外側(cè)單入路方式治療的有效率為75%；經(jīng)后外側(cè)及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣雙入路治療的有效率為84.5%。所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論：兩種入路方式均在數(shù)字減影機(jī)導(dǎo)引下穿刺完成，定位準(zhǔn)確，穿刺快捷，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。經(jīng)后外側(cè)和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣雙入路椎間盤臭氧注射治療比單純經(jīng)后外側(cè)椎間盤臭氧注射治療有效率更高、更穩(wěn)定可靠。

數(shù)字減影機(jī)導(dǎo)引；椎間盤突出癥；雙入路椎間盤臭氧注射治療

腰椎間盤突出癥是臨床的常見病，是引起腰腿痛的主要原因[1]。經(jīng)皮椎間盤內(nèi)和盤周醫(yī)用臭氧注射治療椎間盤突出癥，是近10年來在歐洲興起的一種微創(chuàng)介入治療技術(shù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)該技術(shù)的有效性及安全性[2-3]。2000年南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入診療科率先在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)導(dǎo)引下穿刺治療腰椎間盤突出癥，取得了較好的療效[4]。其治療機(jī)制在于臭氧能夠氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖，使髓核萎縮，同時(shí)臭氧的抗炎、鎮(zhèn)痛作用能迅速緩解癥狀[5-9]。

我院自2005年以來開展了在DSA導(dǎo)引下經(jīng)后外側(cè)入路方式注射臭氧治療椎間盤突出癥，將臭氧注射到盤內(nèi)和盤周。該技術(shù)對(duì)椎間盤突出程度較輕、包容型椎間盤突出及中央型椎間盤突出效果較好，但是對(duì)突出程度較重的重型突出(＞5 mm)及側(cè)后方型突出療效不佳[10]。2009年以來開展了經(jīng)后外側(cè)和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣雙入路椎間盤臭氧注射治療技術(shù)，使各種類型椎間盤突出癥的療效進(jìn)一步提高。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取141例椎間盤突出癥患者進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪對(duì)比觀察，其中：①單入路治療組76例，男性49例，女性27例；年齡25～80歲，平均年齡為46歲；病程2月至10年，共有89個(gè)椎間盤突出，單純L4～L5椎間盤突出者38例，單純L5～S1椎間盤突出者25例，L4～L5及L5～S1椎間盤均突出者13例；②雙入路治療組65例，男性42例，女性23例；年齡23～77歲，平均年齡為44歲；病程2個(gè)半月至10年。共有78個(gè)椎間盤突出，單純L4～L5椎間盤突出31例，單純L5～S1椎間盤突出21例，L4～L5及L5～S1椎間盤均突出者13例。

兩組病例共有167個(gè)椎間盤突出，中央型為54個(gè)盤，側(cè)后方突出為113個(gè)盤。椎間盤突出范圍為4～10 mm，平均為(5.65±1.55)mm。椎間盤輕度鈣化9個(gè)。因椎間盤突出致該平面非骨性狹窄26例。所有病例臨床癥狀、體征與CT或MRI影像資料相吻合。單純腰部疼痛者23例；腰部不適伴一側(cè)臀部及下肢放射樣疼痛、麻木者97例；雙側(cè)下腰部及臀部不適伴雙下肢疼痛、麻木者21例；患腿直腿抬高實(shí)驗(yàn)呈陽性者129例；呈陰性者12例；拇趾背曲肌力減退者14例。所有患者均有保守治療病史6周至10年。

1.2 設(shè)備及條件

應(yīng)用島津Hear SPEED 10C C型臂數(shù)字減影機(jī)，設(shè)備功率為80 KW。選擇條件為：管電壓為60～70 kV,管電流為6～9 mA。側(cè)后方入路：C型臂選擇RAO 0o或LAO 90o小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路：C型臂選擇RAO 0o,CRAN 0～15o或CAUD 0～15o。

1.3 方法

(1)經(jīng)后外側(cè)入路穿刺：患者俯臥于數(shù)字減影機(jī)治療床上，小腹下墊軟枕，在數(shù)字減影機(jī)導(dǎo)引下定位病變椎間隙，用多孔臭氧專用穿刺針取靶向椎間盤棘突旁開7～10 cm(平均8.5 cm)，局麻下穿刺進(jìn)針，與軀干矢狀面呈40～45o角，經(jīng)側(cè)后方“安全三角區(qū)”進(jìn)入椎間盤，正側(cè)位采集圖像證實(shí)針尖位于椎間盤后1/3處，注入濃度水平為35～45 ug/ml臭氧10～15 ml。退針至盤周椎間孔附近，再次注入臭氧10 ml,并注入3～4 ml消炎陣痛混懸液(曲安乃德40 mg+維生素B12+2%利多卡因)。穿刺L5～S1椎間盤時(shí)穿刺針應(yīng)向足側(cè)傾斜25～40o，也可通過手法技巧使針尖彎曲進(jìn)入椎間盤。

(2)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路穿刺：患者俯臥于手術(shù)床，透視下調(diào)節(jié)數(shù)字減影機(jī)C形臂角度，使X射線平行穿過椎間盤，使椎間隙顯示最佳，無重疊影像。于病變椎間隙棘突旁開2 cm，用利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，臭氧穿刺針垂直于DSA探測(cè)器經(jīng)骶棘肌小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣刺入椎間盤突出物。穿刺過程中不斷回吸針管，觀察有無血液及腦脊液流出。并與患者保持溝通，了解患者神經(jīng)感覺情況，以免穿刺針刺入神經(jīng)根或硬膜囊。側(cè)位采集圖像觀察針尖位置，確認(rèn)針尖避開椎體后緣進(jìn)入椎間盤突出部分。脈沖式注入同上濃度的臭氧5～8 ml,退針后穿刺部位用創(chuàng)可帖粘封。術(shù)后患者均需臥硬床3 d以上，其后可帶腰圍下床輕度活動(dòng)。抗菌藥物+胞二磷膽堿+甘露醇+地塞米松靜脈滴注3 d。

(3)所有病例均進(jìn)行6～18個(gè)月隨訪，其中73例患者回醫(yī)院體檢并進(jìn)行影像學(xué)檢查。依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：疼痛消失，對(duì)止痛藥無依賴性，無運(yùn)動(dòng)功能受限，無神經(jīng)根受壓客觀體征，生活和工作能力恢復(fù)；有效：疼痛消失或偶有疼痛，無止痛藥物依賴性，運(yùn)動(dòng)功能比術(shù)前較有改善，無明顯神經(jīng)根客觀受壓體征，工作與生活能力基本恢復(fù)；無效：疼痛未緩解，依賴藥物止痛，運(yùn)動(dòng)功能仍受限，有明顯神經(jīng)根受壓客觀體征，生活與工作能力較差。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)引穿刺

兩組141例患者167個(gè)椎間盤在數(shù)字減影機(jī)導(dǎo)引下穿刺，分別采用單、雙兩個(gè)入路方式穿刺均取得成功。該方法具有定位準(zhǔn)確，穿刺快捷，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)。

2.2 療效評(píng)價(jià)

依據(jù)MacNab腰腿疼痛療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的治療結(jié)果見表1。

表1 兩組病例MacNab療效評(píng)價(jià)

采用單入路治療顯效44例(占57.8%)，有效13例(占17.1%)，無效19例(占25%)，總有效57例(占75%)；采用雙入路治療顯效40例(占61.5%)，有效15例(占23%)，無效10例(占15.3%)，總有效55例(占84.5%)。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，該組病例采用的單入路及雙入路治療方式總有效率差異較大，采用雙入路治療方式的療效更加顯著。兩組病例均無椎間盤感染及神經(jīng)大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 定位穿刺

在數(shù)字減影C型臂導(dǎo)引下穿刺的成功率為100%。該方法具有定位準(zhǔn)確，穿刺快捷，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路在島津10C數(shù)字減影機(jī)導(dǎo)引下穿刺，直接將穿刺針刺入椎間盤突出物內(nèi)實(shí)行臭氧注射，其治療更直接、方便、快捷。

3.2 作用機(jī)制

臭氧具有極強(qiáng)的氧化能力和極高的還原電位，在治療椎間盤突出癥方面主要的作用機(jī)制為[12-13]：

(1)氧化作用，氧化髓核的蛋白多糖使髓核變性、壞死及萎縮，從而降低椎間盤的壓力，同時(shí)也改善了局部的血液循環(huán)。

(2)抗炎作用，通過拮抗炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子和免疫抑制細(xì)胞因子的釋放，可消除局部的血液、淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙和神經(jīng)水腫及滲出，從而達(dá)到消除無菌性炎癥及粘連的目的。

(3)鎮(zhèn)痛作用，通過刺激性中間神經(jīng)元，釋放腦啡呔可迅速使炎性介質(zhì)(如P物質(zhì)、磷脂酶A2)失活，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。

3.3 兩種治療方法的療效對(duì)比

臭氧治療椎間盤突出癥在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛的應(yīng)用。目前大部分還是采用側(cè)后方單入路穿刺，盤內(nèi)、盤周注射治療方法。D'Erme等[14]及Muto等[15]報(bào)道，醫(yī)用臭氧治療椎間盤突出癥有效率分別為78%和76%左右。南方醫(yī)院報(bào)告450余例，有效率為75.9%，陜西省第二人民醫(yī)院報(bào)告323例，有效率為77.7%，我院報(bào)告76例，有效率為75%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本相同。

采用側(cè)后方單入路方式治療總有效率很難達(dá)到80%以上，特別是椎間盤側(cè)后方突出型病例，統(tǒng)計(jì)有效率僅為68.8%。采用雙入路治療方式其總有效率迅速獲得突破為65例，總有效率達(dá)84.5%，提升更加明顯。南方醫(yī)院報(bào)道單純L4～L5椎間盤突出病例采用雙入路方式注射治療，總有效率可達(dá)86.8%。是目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料最高的治療有效率。

椎間盤突出的分型有三類：①按纖維環(huán)及后縱韌帶的完整程度分為包容型椎間盤突出和非包容型椎間盤突出。纖維環(huán)和后縱韌帶未完全破裂但髓核已明顯向后或側(cè)后方移位為包容型椎間盤突出，纖維環(huán)和后縱韌帶已破裂，髓核突出物已直接壓迫硬膜囊或神經(jīng)根為非包容型椎間盤突出；②按椎間盤突出位置分為中央型椎間盤突出和側(cè)后方型椎間盤突出。側(cè)后方型椎間盤突出以非包容型居多，患者腰腿痛的癥狀更加明顯；③按椎間盤的突出程度分為重型、中型和輕型椎間盤突出。一般突出＞5 mm為重型；突出≤5 mm為中型；突出≤3 mm為輕型。

對(duì)包容型、中央型及中、輕型椎間盤突出，采用側(cè)后方單入路方式將臭氧注入椎間盤后1/3處及盤周，亦能取得較好的療效。但對(duì)非包容型、側(cè)后方型及重型椎間盤突出其療效明顯下降，因?yàn)椴捎脗?cè)后方入路方式僅將臭氧注入盤中央及盤周，對(duì)重型及側(cè)后方型突出物臭氧不能直接氧化，不能迅速使其變性、萎縮，對(duì)神經(jīng)根或硬膜囊的壓迫不能短時(shí)間內(nèi)解除，神經(jīng)根的水腫及周圍組織的無菌性炎癥也消退緩慢，從而影響其療效。采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路可直接將穿刺針刺入椎間盤突出物內(nèi)實(shí)行臭氧注射，其治療更直接，更有針對(duì)性，療效也更加顯著。研究發(fā)現(xiàn)，在數(shù)字減影機(jī)引導(dǎo)下采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路途徑更短，作用更直接，能夠施行所謂“靶點(diǎn)”注射，操作更方便。

4 結(jié)語

在CT或MRI引導(dǎo)下定位需反復(fù)進(jìn)床退床，反復(fù)掃描穿刺定位，操作非常復(fù)雜。且CT室或MRI室的無菌條件不能滿足穿刺治療的需要。在C型臂數(shù)字減影機(jī)下行椎間盤導(dǎo)引穿刺具有定位精確，患者痛苦小，恢復(fù)快及操作方便等特點(diǎn)，比CT及MRI等引導(dǎo)手段有很大的優(yōu)勢(shì)。由于椎間盤突出的類型及程度多有不同，單純采用側(cè)后方單入路方式治療其療效有很大的局限性，其總有效率到了一個(gè)平臺(tái)后很難再有所提升，而采用側(cè)后方及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣雙入路方式治療可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相輔相成。

通過對(duì)兩組病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，采用雙入路方式治療總有效率明顯提高，椎間盤注射臭氧的治療方法對(duì)提高椎間盤突出癥的療效是重大突破，值得推廣應(yīng)用。

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Effect of single and double ozone injectate in treatment of lumbosacral herniation of intervetebral disc under the guide of digitalsubtraction angiography/

WANG Huiming

Objective: To investigate the effect of single and double ozone injectate in treatment of lumbosacral herniation of intervetebral disc (HIVD) under the guide of Shimadzu 10 C digital subtraction angiography(DSA). Methods: 141 patients definitely diagnosed as HIVD were treated with percutaneous ozone injection under the guide of Shimadzu 10 C DSA. 65 patients were injected through the posterolateral route (single group), 76 patients were treated through the route of posterolateral and inner margin of facet joint (double group). Second injection was performed 7 days after the initial injection. All patients were followed up 6-18 months. Modified MacNab criteria was used to assessed the patients outcomes. Results: Successful punctures were obtained in all patients under the guide of Shimadzu 10 C DSA. In single group, the efficacy was 75% with the excellent in 44 cases (57. 8%), good in 13 cases (17. 2%) and fair/poor in 19 cases (25%). In double group, the effective rate was 84.5% with excellent in 40 cases (61.5%), good in 15 cases (23%) and fair/poor in 10 cases (15. 3%). Statistical difference exhibited between these two groups. Conclusion: Both these two routes can be successful completed under the guide of DSA Percutaneous intradiscal ozone injection through the route of posterolateral and inner margin of facet joint is an effective and safe method for treatment of HIVD. It is superior to intradiscal ozone injection through the route of posterolateral alone in the treatment of HIVD.

Intervertebral disc prominent sickness; Double admission passage intervertebral disc ozone injection treatment; Curative effect

1672-8270(2012)07-0068-04

TH774

A

王會(huì)明,男，(1963- )，大專，主治醫(yī)師。德州市臨邑縣人民醫(yī)院介入診療科，從事介入診斷和治療工作。

2012-03-18

①德州市臨邑縣人民醫(yī)院介入診療科 山東 德州 251500

China Medical Equipment,2012,9(7):68-71.

[First-author's address]Department of Interventional Diagnosis and Treatment, Linyi County People’s Hospital, Linyi 251500, China.