梅 紅何 劍謝建平楊德本段遠(yuǎn)方

基于模擬患者的評估在臨床教學(xué)模式構(gòu)建中的應(yīng)用*

梅 紅①何 劍②*謝建平①楊德本①段遠(yuǎn)方①

目的：探索基于模擬患者的評估在臨床教學(xué)模式構(gòu)建中的應(yīng)用。方法：在闡述傳統(tǒng)的評估模式的運(yùn)用現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，從評估的內(nèi)容、評估的優(yōu)勢方面分析基于模擬患者的評估。結(jié)果：模擬患者在能力評估中的運(yùn)用能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生參與主動學(xué)習(xí)，體驗(yàn)真實(shí)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。模擬患者在能力評估中最大限度的提供臨床病例，提供更為豐富的訓(xùn)練內(nèi)容。結(jié)論：將模擬患者應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床能力評估，能夠全方位的評價(jià)醫(yī)學(xué)生專業(yè)技能的掌握程度，是公平、高效、可靠的評估活動。

模擬患者；評估；臨床教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)生臨床思維、技能的培養(yǎng)和評估是醫(yī)學(xué)教育過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是衡量教學(xué)質(zhì)量的重要標(biāo)志。面對目前醫(yī)學(xué)教育的嚴(yán)峻形勢，將模擬患者應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生臨床能力評估和實(shí)踐教學(xué)過程，可以彌補(bǔ)由于招生規(guī)模相對擴(kuò)大、患者維權(quán)意識日益增強(qiáng)、傳統(tǒng)評估手段欠缺導(dǎo)致結(jié)果偏頗原因所造成醫(yī)學(xué)生臨床基本技能功底不扎實(shí)，對教與學(xué)的效果評價(jià)不客觀的問題。

1 醫(yī)學(xué)模擬教育的現(xiàn)狀

目前醫(yī)學(xué)教育正發(fā)生三個(gè)重大變化：一是加強(qiáng)基于證據(jù)為基礎(chǔ)的教學(xué)；二是臨床實(shí)踐中更加注重患者安全；三是模擬患者全面運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教育[1-2]。模擬教學(xué)被定義為一套工具(如任務(wù)分析)、方法(如仿真)和內(nèi)容(即要求的能力)結(jié)合之后創(chuàng)造的教學(xué)方法[3]。由于

圖1 模擬課程設(shè)計(jì)模型

優(yōu)化臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，以現(xiàn)代化教學(xué)手段的廣泛使用，可以應(yīng)對高校招生規(guī)模的擴(kuò)大，解決《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實(shí)施后日益突出醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐與患者權(quán)利之間的矛盾，搭建臨床技能培訓(xùn)公共平臺，全面加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床基本技能與綜合應(yīng)用能力的培養(yǎng)，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。模擬患者正逐漸成為一種手段，以提供創(chuàng)新學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)教學(xué)內(nèi)容更加豐富和更容易理解。模擬患者運(yùn)用行之有效的訓(xùn)練工具(如練習(xí)、反饋)和適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)方法(如模擬、案例)，并針對具體內(nèi)容(即知識和技能)，保證模擬教學(xué)的有效性、可靠性[4-5]。

2 傳統(tǒng)的臨床教學(xué)評估模式

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育使用的評估方法有基礎(chǔ)理論、臨床技能的筆試、訓(xùn)練過程的口試等?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)開發(fā)后，以標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patient，SP)為基礎(chǔ)的OSCE廣泛應(yīng)用于臨床能力的評估，很大程度上克服重理論、輕實(shí)踐的傾向，更注重醫(yī)學(xué)生能力評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化[6-8]。

OSCE評估方法有一定局限性：一是SP訓(xùn)練難度大、運(yùn)用成本高致使不能普遍開展；二是標(biāo)準(zhǔn)化患者沒有真正患者的體征，SP雖然經(jīng)過一系列培訓(xùn)，但不能逼真地模擬所有體征，SP個(gè)體差異以及SP扮演的逼真性和恒定性變化導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度改變，這些問題在SP連續(xù)工作時(shí)特別明顯；三是SP扮演的均為典型患者，而臨床所遇到的病癥并不全是典型；四是每名患者的病因病理均可能不同，治療方法也因此不同，單純對病癥的模仿遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)學(xué)生很難從中掌握實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。因此，將高級綜合模擬人(emergency care simulator，ECS)運(yùn)用于臨床教學(xué)的能力評估，力求其結(jié)果更為客觀、全面，運(yùn)行更為安全、易操作[9-10]。

3 基于模擬患者的臨床教學(xué)評估模式

3.1 評估的內(nèi)容

模擬患者提供了一個(gè)途徑，在不影響患者安全情況下進(jìn)行判斷和評估臨床能力。ECS反饋有兩種形式：一是對醫(yī)學(xué)生治療或干預(yù)的反應(yīng)。模擬患者固有特點(diǎn)是能夠提供關(guān)于臨床決策和行動的即時(shí)反饋。如果干預(yù)不正確或不及時(shí)，模擬患者會回應(yīng)相應(yīng)治療結(jié)果；二是能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)生提供在仿真訓(xùn)練后回顧客觀的反饋。

評估之前制定相應(yīng)的考核計(jì)劃、評估指標(biāo)、評估標(biāo)準(zhǔn)和評分表。①模擬臨床情景(SCE)：包括環(huán)境設(shè)計(jì)、臨床案例設(shè)計(jì)，將臨床案例提前告知醫(yī)學(xué)生，參與考核的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行角色分配(每組3～5名，分別扮演醫(yī)生、護(hù)士、家屬)，每個(gè)模擬體驗(yàn)包括教師和醫(yī)學(xué)生雙方整體體驗(yàn)的評價(jià)，如教學(xué)效能評估表(見表1)；②將模擬患者以計(jì)劃臨床案例進(jìn)行病情演變，由醫(yī)學(xué)生自行組織進(jìn)行臨床診療活動，認(rèn)真分析自身行動(或行為)，整個(gè)過程教師均不參與意見；③作出能力評估：從醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、判斷問題、解決問題能力、技能操作水平以及與患者的溝通能力方面，以醫(yī)學(xué)生相互評估、教師評估、模擬患者自動生成評估方式，生成綜合能力評估報(bào)告。

3.2 評估的優(yōu)勢

(1)模擬患者在能力評估中的運(yùn)用能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生參與主動學(xué)習(xí)，體驗(yàn)真實(shí)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，視需要重復(fù)模擬直到達(dá)到效果。醫(yī)學(xué)生在一個(gè)現(xiàn)實(shí)的臨床環(huán)境或局勢之中學(xué)習(xí)、整合核心概念和知識，運(yùn)用適當(dāng)人際溝通、心理活動技能和批判性思維制定決策的技能程序(如評估、診斷、策劃、實(shí)施或干預(yù)和評價(jià))。教師在模擬教學(xué)中可以充分幫助醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)臨床教育目標(biāo)，并評估醫(yī)學(xué)生的能力、教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)方法。

(2)模擬患者在能力評估中的運(yùn)用以綜合臨床能力表現(xiàn)彌補(bǔ)OSCE僅僅以每一個(gè)站點(diǎn)單純的技能操作來衡量醫(yī)學(xué)生能力的不全面，避免SP由于自身訓(xùn)練狀況的不同對考核表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的偏差，最大限度的提供臨床病例，改變SP模擬體征的局限性而帶來的評估內(nèi)容過于單一，提供更為豐富的訓(xùn)練內(nèi)容，同時(shí)可以規(guī)避醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全，提供重復(fù)、多次的訓(xùn)練，直至醫(yī)學(xué)生達(dá)到教學(xué)目的和要求。

表1 教學(xué)效能評估表

綜上所述，面對復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，臨床實(shí)踐機(jī)會的匱乏，在醫(yī)學(xué)能力的評估中，基于模擬患者的仿真性，可以作為醫(yī)學(xué)生基于證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床能力測試；基于模擬患者的客觀性和真實(shí)性，可以成為臨床教學(xué)的案例和教師教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)；基于模擬患者的公平性，可以對醫(yī)學(xué)生合成批評性的評價(jià)和判斷的能力產(chǎn)生積極影響。因此，將模擬患者應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床能力評估，能夠全方位的評價(jià)醫(yī)學(xué)生專業(yè)技能的掌握程度，是公平、高效、可靠的評估活動。參考文獻(xiàn)

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Assessment simulated patients-based clinical teaching

MEI Hong, HE Jian, XIE Jian-ping, et al

Objective: To explore the application of the assessment based on simulated patients in the clinical teaching. Methods: Based on the description of current using of the traditional mode of assessment. we analyzedthe assessment on simulated patients from the content and advantages of the assessment. Results: The use of simulated patients in the evaluation of the ability can make students participating in active learning, and experiencing the real lessons learned.Simulated patients in the evaluation of the ability can maximize the clinical cases, provide more extensive training content. Conclusion: The clinical competency assessment of medical students by using simulated patients, can get a comprehensive evaluation of the mastery of professional skills of medical students. It's fair, efficient and reliable.

Simulated patient; Assessment; Clinical teaching

Clinical Medicine Department of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China.涉及不同階段的計(jì)劃和目標(biāo)，實(shí)施過程推行“一條主線、兩種手段、三個(gè)理念、四大平臺”的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制。即以臨床能力培養(yǎng)為主線，將臨床模擬手段和臨床真實(shí)手段有機(jī)結(jié)合，堅(jiān)持以“三基”(基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能)、“三嚴(yán)”(嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)密方法、嚴(yán)格要求)”、“三早”(早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會)的理念，全程指導(dǎo)臨床實(shí)踐教學(xué)，并以臨床基礎(chǔ)技能課程教學(xué)平臺、臨床專科技能課程教學(xué)平臺、臨床綜合技能課程教學(xué)平臺以及臨床技能考核平臺構(gòu)建以臨床能力為導(dǎo)向的多學(xué)科、階段性、模塊化、綜合式的臨床實(shí)踐教學(xué)課程體系，如模擬教學(xué)課程的指導(dǎo)理論模擬教學(xué)設(shè)計(jì)模型(如圖1所示)。

1672-8270(2012)08-0001-03

G642.45

A

梅紅,女,(1970- ),本科學(xué)歷，主管護(hù)師。川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，研究方向：醫(yī)學(xué)教育。

2012-04-03

教育部人文社會科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(11YJA880121)；“全科醫(yī)生專業(yè)知識構(gòu)成與培養(yǎng)模式探討”

中國高等教育學(xué)會“十二五”高等教育科學(xué)研究規(guī)劃重點(diǎn)課題(11ZD005)；“基于區(qū)域規(guī)劃的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式探索與實(shí)踐”

①川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系 四川 南充 637000

②川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 四川 南充 637000

*通訊作者：hj529@163.com

China Medical Equipment,2012,9(8):1-3.