劉巧云 孫 蕊 吳國(guó)輝

腹壁注射低分子肝素鈉后是否按壓與皮下出血關(guān)系的研究

劉巧云 孫 蕊 吳國(guó)輝

目的:探討腹壁注射低分子肝素鈉后是否按壓與皮下出血的關(guān)系。方法:對(duì)72例冠心病患者進(jìn)行自身對(duì)照研究，每12 h腹壁皮下注射1次低分子肝素鈉注射液6400 IU，同一患者8∶00注射后不按壓，20∶00注射后按壓3 min，注射后12 h測(cè)量皮下出血面積，比較兩種方法差異。結(jié)果:72例患者共接受腹壁皮下注射569次，不按壓283次，按壓3 min 286次，共有4例患者出現(xiàn)皮下出血，兩種方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:低分子肝素鈉注射后不按壓與按壓3 min效果相同，臨床建議注射后不按壓，在不增加皮下出血發(fā)生率的同時(shí)，減輕了護(hù)士不必要的工作量。

低分子肝素鈉;腹壁注射;皮下出血

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7～12月入住我院心血管內(nèi)科的腹壁注射低分子肝素鈉的患者72例。其中男41例，女31例。年齡55～77歲，平均(61.5±5.5)歲。入選病例需符合

以下條件:(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者。(2)使用低分子肝素鈉注射液，用量6400 IU/次，每12 h 1次。(3)排除血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L患者。(4)排除凝血功能障礙患者。所有患者在注射低分子肝素鈉期間均口服阿司匹林(每次100 mg，1 次/d)、氯吡格雷(每次75 mg，1 次/d)。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)方法 將符合以上條件的患者進(jìn)行自身對(duì)照研究，每12 h腹壁注射1次低分子肝素鈉注射液6400 IU，同一患者8∶00注射后不按壓，20∶00注射后按壓3 min，注射后12 h測(cè)量皮下出血面積。所有注射均由同一名護(hù)士完成，所用低分子肝素鈉注射液均為預(yù)灌針劑，針頭直接與注射器相連，針頭長(zhǎng)1 cm。

1.2.2 注射部位 避開(kāi)臍周3 cm以?xún)?nèi)，選擇臍兩側(cè)左右10 cm直徑范圍內(nèi)，將注射區(qū)分成左右兩個(gè)部分。避開(kāi)有皮下淤血、皮下結(jié)節(jié)或有其他皮膚疾病的部位，8∶00注射左側(cè)，注射后不按壓，20∶00注射右側(cè)，注射后按壓3 min。左右交替、對(duì)稱(chēng)注射，同側(cè)兩個(gè)穿刺注射點(diǎn)間距＞2 cm。

1.2.3 注射方法 在注射之前不排出注射器內(nèi)的空氣，將空氣彈至上方，用拇指和示指將皮膚反復(fù)捏起2～3次，放松皮膚和緩解患者緊張情緒，將針頭垂直刺入皮膚皺折內(nèi)，刺入0.6～1.0 cm，回抽無(wú)回血后，緩慢注射藥物，注射完畢后松開(kāi)皮膚，以原角度快速拔針。腹壁左側(cè)注射后只用干棉簽輕擦一下注射部位，停留2～3 s，不按壓。腹壁右側(cè)注射后用干棉簽垂直按壓注射點(diǎn)，力度為皮膚下陷1 cm左右，時(shí)間為3 min。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) 注射后12 h觀察腹壁皮下出血的例數(shù)及出血面積。皮下出血直徑＜1 cm為陰性，直徑≥1 cm為陽(yáng)性，直徑＞2 cm為大面積出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用自身對(duì)照校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

72例患者共接受腹壁皮下注射569例次，不按壓283例次(1例皮下出血)，按壓3 min 286例次(3例皮下出血)，兩種方法皮下出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具體見(jiàn)表1。注射后不按壓與按壓3 min皮下出血面積比較見(jiàn)表2。

表1 不按壓與按壓皮下出血發(fā)生率比較(例次)

3 討論

3.1 注射部位生理因素 腹部皮下脂肪層較厚，組織疏松，毛細(xì)血管相對(duì)較少，但腹部淺表層和肌層毛細(xì)血管豐富，操作時(shí)應(yīng)避開(kāi)上述兩層，否則易引起出血。注射時(shí)捏起皮膚形成皺褶，垂直進(jìn)針可減少組織損傷，且一次性灌注針頭很細(xì)，拔針后不會(huì)引起皮膚表面出血，這時(shí)用棉簽壓迫注射部位，反而增加了藥物對(duì)注射局部出血和擠壓，用力越大越容易引起毛細(xì)血管壁破裂，從而導(dǎo)致皮下出血。因此，注射完畢不用棉簽壓迫，尤其是不能增加壓迫力度，可避免人為因素引起血管壁出血破裂。

3.2 壓迫對(duì)局部出血的影響 壓迫止血是臨床上最常用的止血方法。朱佩蘭等［1］研究認(rèn)為，低分子肝素鈉注射后壓迫力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)，壓迫時(shí)間5 min為最佳。但在臨床實(shí)際工作中，按壓5 min很難達(dá)到，增加了護(hù)士工作時(shí)間，如家屬和患者按壓，則依從性較差，很難達(dá)到5 min。本研究觀察注射后按壓3 min與不按壓出血面積，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，因此，注射后是否必須按壓仍有待探討。

3.3 年齡因素 低分子肝素鈉更易引起老年患者局部出血，老年患者的皮膚彈性差，血管脆性大，皮下注射易損傷豐富的皮下血管，注射后受藥液影響穿刺部位被損傷的毛細(xì)血管的凝血功能下降，因老年人腎功能減退，藥物在體內(nèi)的半衰期延長(zhǎng)，血管收縮能力降低，并且聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，通過(guò)藥物的協(xié)同作用使抗凝作用增強(qiáng)，更易引起注射部位局部皮下出血［2］。本研究中出現(xiàn)皮下出血的4例患者年齡均在70歲以上，腎功能可能存在下降，符合以上論述，因此，這類(lèi)患者低分子肝素鈉皮下注射后局部皮下出血可能由于自身因素導(dǎo)致，尚不能確定是由于按壓不當(dāng)引起的。

3.4 皮下出血的預(yù)防及護(hù)理 避免和減少皮下出血的發(fā)生具有重要的臨床意義，皮下出血會(huì)阻礙藥物被有效吸收。預(yù)防及護(hù)理方法:(1)向患者耐心解釋用藥目的及注意事項(xiàng)，檢查其局部皮膚情況，選擇合理的注射部位，采取正確的注射方法。注射時(shí)應(yīng)深入脂肪層，并將局部皮膚捏起。腹部脂肪層較厚，皮下疏松組織對(duì)藥物的滲透、吸收好，同時(shí)不易誤入肌層引起出血。(2)一般患者建議注射后不按壓，對(duì)于年齡大、使用抗血小板藥物、合并肝腎功能降低者根據(jù)個(gè)體情況按壓3 min。(3)注射后要嚴(yán)密觀察注射部位的變化，做好不良反應(yīng)的護(hù)理。(4)治療期間配合醫(yī)師做好各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。(5)做好心理護(hù)理，如局部出現(xiàn)硬結(jié)和疼痛，要采取措施及時(shí)處理;有研究推薦安普貼等輔料，可有效避免皮下出血面積增大［4］。

3.5 本研究的局限性 本研究存在以下優(yōu)勢(shì)與不足。首先，本研究采用自身對(duì)照的試驗(yàn)方法，消除了組間潛在混雜因素對(duì)皮下出血陽(yáng)性結(jié)果的影響，且所有注射由同一名護(hù)士完成，消除了注射操作間的差異。因此，在本研究中，皮下出血原因可以歸結(jié)為注射后按壓與否與研究對(duì)象自身原因兩個(gè)方面。其次，由于時(shí)間、人力、物力限制，本研究的總體樣本含量相對(duì)較小，導(dǎo)致陽(yáng)性例數(shù)不足，有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。最后，所選研究對(duì)象年齡都在55歲以上，且發(fā)生皮下出血的4例患者均為70歲以上老人，研究結(jié)果是否適合所有患者還有待進(jìn)一步研究。

［1］朱佩蘭，廖旭怡，王海雙，等.腹壁注射低分子肝素鈉按壓時(shí)間的臨床研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(9):838-840.

［2］李紅俊，王 斌.老年患者皮下注射低分子肝素鈉后按壓時(shí)間與皮下出血關(guān)系研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(1):31-32.

［3］張竹青，賈曉燕.低分子肝素鈉皮下注射方法的改進(jìn)［J］.護(hù)理研究，2009，33(12C):3322-3323.

［4］馬園園，李莎莎，董瑞馨，等.注射低分子肝素鈉致皮下瘀斑的防治［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(10):911-912.

Research the relationship of abdominal injection of low molecular heparin and subcutaneous hemorrhage after pressing.

LIU Qiao-yun，SU Rui，WU Guo-hui(Peking University Shougang Hospital，Beijing 100041)

Objective:To investigate the relationship between local pressing or not after abdominal subcutaneous injection of low molecular weight heparin sodium(LMWH)and local subcutaneous hemorrhage.Methods:The study adopted self-control design.72 patients did not receive local pressing after injection at 8∶00，and receive local pressing for three minutes at 20∶00.We evaluated the size of local subcutaneous hemorrhage after 12 hours each injection and compare the difference by both methods.Results:72 patients were undergone 569 times abdominal injection，of which 286 times were local pressing for 3 minutes and 283 times were not local pressing.Four patients occurred subcutaneous hemorrhage，there were no significantly difference between two methods(P＞0.05).Conclusion:abdominal injection of LMWH without local pressing did not increase incidence of subcutaneous hemorrhage，and reduce unnecessary job of nurses.

Low molecular weight heparin sodium;Abdominal injection;Subcutaneous hemorrhage低分子肝素鈉因抗血栓作用強(qiáng)，副作用小而廣泛應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛或冠心病的抗凝治療。皮下出血是其常見(jiàn)不良反應(yīng)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，皮下出血原因不僅與藥物抗凝作用有關(guān)，與皮下注射技巧、注射后按壓方法與時(shí)間也有密切關(guān)系［1-3］，但研究結(jié)論不一。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有注射后不予按壓的患者也未出現(xiàn)皮下出血。為探討皮下注射后不予按壓對(duì)皮下出血發(fā)生率的影響，對(duì)72例腹壁皮下注射低分子肝素鈉的冠心病患者進(jìn)行了自身對(duì)照試驗(yàn)研究，分析注射后是否按壓與皮下出血的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

2012-03-23)

(本文編輯 崔蘭英)

100041 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院心內(nèi)科

劉巧云:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.011