● 侯小兵 黃智苑 李文鳳 文 娜 夏玉卿▲

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指一組由缺血性或/和出血性腦血管疾病引起的腦功能損害所致的癡呆，列老年期癡呆的第二位主要原因，是嚴(yán)重危害老年人身心健康的重大疾病之一。但是VD概念具有嚴(yán)重的滯后性，一旦診斷癡呆時(shí)認(rèn)知障礙已經(jīng)很嚴(yán)重，進(jìn)入一個(gè)不可逆的階段，患者的日常生活能力和社會活動能力逐漸喪失，不利于早期發(fā)現(xiàn)與治療。為此，美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng)聯(lián)合頒布了血管源性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不再僅指癡呆，而是包括了由血管源性危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的各種程度和各種類型的認(rèn)知障礙［1］。更進(jìn)一步把工作的重心轉(zhuǎn)移到其早期階段——血管源性輕度認(rèn)知障礙(vascular mild cognitive impairment，VMCI)上來，這在認(rèn)知障礙損害日益增多，嚴(yán)重癡呆缺乏有效和經(jīng)濟(jì)的治療手段的今天，有著極其重要的社會、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)價(jià)值。

我們通過長時(shí)程針刺治療，結(jié)合神經(jīng)心理學(xué)量表判斷VMCI的臨床變化，對電熱針與毫針治療VMCI的臨床療效進(jìn)行了比較，初步探索了電熱針干預(yù)VMCI的作用機(jī)理和療效的客觀化標(biāo)準(zhǔn)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 研究對象 將2010年9月至2012年2月間在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院確診為血管源性輕度認(rèn)知障礙的58例患者，按就診順序隨機(jī)分為電熱針組30例，毫針組28例。其中電熱針組男性11例，女性19例;毫針組男性6例，女性22例。兩組患者在治療前性別、年齡、職業(yè)、運(yùn)動情況、既往史、MMSE、MoCA得分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有入選被試者經(jīng)漢密爾頓量表(HAMD)排除抑郁癥，均無腦外傷或其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，亦無消化系統(tǒng)疾病、肝、腎、甲狀腺疾病、貧血、營養(yǎng)不良史。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有認(rèn)知障礙的主訴或親密看護(hù)者代訴，要有充分的舉例或證據(jù);認(rèn)知功能檢測有一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上組合的損害(簡易智力狀態(tài)檢查量表－MMSE，蒙特利爾認(rèn)知量表－MoCA);(2)患者或親密看護(hù)者報(bào)告，患者較先前認(rèn)知功能下降，且持續(xù)6個(gè)月以上;(3)日常生活能力/社會功能活動正常或輕微損害(日常生活活動能力量表－ADL;社會功能活動調(diào)查表－FAQ);(4)按照美國精神醫(yī)學(xué)會的精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第4版修訂版(DSM－IV－R)標(biāo)準(zhǔn)除外癡呆;(5)有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟疾患等血管源性因素。

1.1.3 中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎虛痰濁血瘀證:腰膝酸軟，頭暈耳鳴，健忘善誤，兼見口唇紫暗，舌淡紫，脈細(xì)澀或嘔惡眩暈，肢體困重，胸脘痞悶，苔膩脈滑或肢體麻木，舌紫暗、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲，苔膩，脈弦澀。

1.1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡在50歲～80歲;(3)意識清楚，有足夠的視、聽覺分辨力，能接受神經(jīng)心理學(xué)測試;(4)簡易智力狀態(tài)檢查量表－MMSE評分:文盲＞17分，小學(xué)＞20分，中學(xué)或以上＞24分;蒙特利爾認(rèn)知量表－MoCA評分＜26分;日常生活活動能力量表－ADL評分＜26分;社會功能活動調(diào)查表－FAQ評分＜9分。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)確診的癡呆;(2)Binswanger病、多發(fā)性硬化、腦炎、腦外傷、早老性膠質(zhì)萎縮、精神病、低氧血癥、C0中毒及低血糖導(dǎo)致的認(rèn)知損害等;(3)抑郁癥，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分＞17分;(4)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征，或其他軀體疾病，嚴(yán)重影響神經(jīng)心理學(xué)測試;(5)年齡范圍以外;(6)有近一個(gè)月內(nèi)使用任何可能影響認(rèn)知功能的藥物史;(7)證候不屬于腎虛痰濁血瘀型者;(8)研究者認(rèn)為不能依從研究程序的受試者。

1.1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的受試者;(2)符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未曾針刺的受試者;(3)依從性差的受試者;(4)發(fā)生嚴(yán)重不良事件，并發(fā)癥和特殊生理變化不宜繼續(xù)接受研究的受試者;(5)自行退出的受試者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 針刺治法:健腦益髓，化痰通絡(luò)。針刺選穴:①百會、風(fēng)府、腎俞、足三里;②本神、三陰交、豐隆。兩組穴位隔日交替使用。配穴:心脾血虛，加配心俞、厥陰俞、脾俞、足三里;肝腎虧虛，加配肝俞、志室、太溪;陰虛火旺，加配人中、后溪、太沖。針刺方法:電熱針組使用華針圣牌DRZ－I型電熱針儀和0.40×0.25mm電熱針(北京華針圣科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))，給予40～60mA電流量，以患者感到溫?zé)峄蛎浉袨槎?，留針時(shí)間為30分鐘。毫針組使用漢醫(yī)牌0.20×0.25mm不銹鋼針灸針(北京漢醫(yī)醫(yī)療器械中心生產(chǎn))。針刺時(shí)程:隔日1次，連續(xù)治療共30次(10周內(nèi)完成)。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo) 采用MMSE、MoCA神經(jīng)心理學(xué)量表進(jìn)行評價(jià)，電熱針組和毫針組患者分別于治療前后進(jìn)行一次神經(jīng)心理學(xué)測評以評價(jià)療效。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。各組計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，根據(jù)具體情況采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。各組計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)型分布及方差齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)型分布及方差齊性，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前MoCA量表各域得分情況比較 見表1。由Mann－Whitney Test可知治療前兩組各個(gè)域及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

表1 兩組治療前MoCA量表各域得分情況比較(±s)

表1 兩組治療前MoCA量表各域得分情況比較(±s)

注:兩組比較，p＞0.05

總分電熱針組 3.40 ±1.10 2.53 ±0.57 4.67 ±1.12 2.47 ±1.33 2.0視空間與執(zhí)行能力(5)命名(3)注意和計(jì)算力(6)語言與抽象(5)延遲記憶(5)定向(6)MoCA 7 ±1.60 5.67 ±0.55 20.67 ±4.85毫針組 3.07 ±0.94 2.46 ±0.58 4.39 ±1.47 2.00 ±1.15 1.50 ±1.67 5.61 ±0.57 19.36 ±3.50

2.2 毫針組治療前后療效比較 見表2。經(jīng)Wilcoxon帶符號秩檢驗(yàn)，毫針治療VMCI患者有效，特別在MoCA各域中，語言與抽象、延遲記憶兩個(gè)域得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 毫針組治療前后MoCA各域分值變化情況檢驗(yàn)b

2.3 電熱針組治療前后療效比較 見表3。經(jīng)Wilcoxon帶符號秩檢驗(yàn)，電熱針治療VMCI患者有效，特別在MoCA各域中，視空間與執(zhí)行能力、注意與計(jì)算力、延遲記憶三個(gè)域得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 電熱針組治療前后MoCA各域分值變化情況檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量b

2.4 電熱針組與毫針組療效比較 見表4。經(jīng)Mann－Whitney檢驗(yàn)，電熱針治療VMCI療效要優(yōu)于毫針組，特別對改善VMCI患者的注意和計(jì)算力、延遲記憶、定向力有更好效果。

表4 兩組治療后MoCA量表各域得分情況比較(±s)

表4 兩組治療后MoCA量表各域得分情況比較(±s)

注:與毫針組比較，*p＜0.05

總分電熱針組 3.97 ±0.94 2.76 ±0.44 5.21 ±1.08* 3.00 ±0.71 3.52 ±1.48* 5.90 ±0.41* 24.48 ±2.96視空間與執(zhí)行能力 命名 注意和計(jì)算力 語言與抽象 延遲記憶 定向 MoCA*毫針組 3.44 ±1.08 2.68 ±0.48 4.52 ±1.50 2.72 ±1.06 2.56 ±1.73 5.64 ±0.64 21.44 ±3.77

3 討論

3.1 針刺輸穴配伍探究 經(jīng)絡(luò)作為氣血運(yùn)行的通道，“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”溝通內(nèi)外，將人體內(nèi)外連貫成一個(gè)有機(jī)的整體。腦位于顱內(nèi)，由髓匯集而成，主神志，智能出焉。然臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻，津液敷布不暢，常致痰濁、瘀血內(nèi)停，及久病入絡(luò)入血，痰瘀互結(jié)阻滯脈絡(luò)，則氣血津液運(yùn)行輸布受阻，臟腑百骸漸失濡養(yǎng)，痰瘀內(nèi)結(jié)阻于腦絡(luò)，腦失所養(yǎng)，加之腎精虧虛，腦髓失充，精明失聰，神機(jī)藏匿，靈機(jī)記性可漸喪失，遂致認(rèn)知障礙的發(fā)生。抓住認(rèn)知障礙的主要病因病機(jī)腎虛痰濁血瘀，病位在腦的關(guān)鍵因素，治以健腦益髓，化痰通絡(luò)。本組選穴配伍符合上下配穴、臟腑配穴的原則，同時(shí)辨證取穴與辨病取穴相結(jié)合，體現(xiàn)了中醫(yī)理論的整體觀和辨證論治的特點(diǎn)。

《難經(jīng)·二十八難》:“腦督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。督脈總督一身之陽氣，與腦、脊髓等關(guān)系密切，故歷代醫(yī)家素有“病變在腦，首取督脈”之說，是針灸治療神志疾病的主要經(jīng)脈。百會穴隸屬于督脈，位于巔頂，故取穴百會，起到振奮諸陽、激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)內(nèi)臟、疏通腑氣、醒腦開竅作用;足太陽膀胱經(jīng)腎俞穴，補(bǔ)腎填精，生髓益腦;足少陽膽經(jīng)本神穴位于額葉，而額葉與智力、執(zhí)行功能有關(guān);足陽明胃經(jīng)足三里穴益氣養(yǎng)血，健運(yùn)脾胃;足陽明胃經(jīng)豐隆穴系化痰要穴，足太陰脾經(jīng)三陰交穴活血化瘀，兩穴相伍，痰瘀并治，治之以標(biāo)。諸穴配伍，健腦益髓，化痰通絡(luò)，從而使腦功能恢復(fù)，改善智能，減輕認(rèn)知障礙的程度，提高患者的生活質(zhì)量。

現(xiàn)代神經(jīng)影像研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈的百會穴后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)顳葉，頂葉，背側(cè)丘腦，尾狀核被激活［2］。針刺足三里穴可引起植物神經(jīng)中樞、兩側(cè)前額葉和顳葉的神經(jīng)功能變化［3－5］，針刺豐隆穴激活的腦區(qū)位于顳葉，額葉，頂葉和扣帶回［6］;刺激三陰交能激活背側(cè)丘腦和扣帶回［7］。從而認(rèn)為本項(xiàng)研究中針刺這組腧穴能夠激活多個(gè)與認(rèn)知功能有關(guān)的腦區(qū)，有助于與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的傳導(dǎo)環(huán)路的修復(fù)，起到調(diào)節(jié)腦功能，防治認(rèn)知障礙的作用。

3.2 電熱針治療機(jī)理分析 電熱針是據(jù)《內(nèi)經(jīng)》燔針焠刺的理論，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研制的一種新型針具，在針刺同時(shí)還具有溫灸之特性，它將溫?zé)嵝?yīng)引入機(jī)體內(nèi)部，它的溫度范圍是30℃ ～700℃，可以溫通經(jīng)絡(luò)、化痰除濕、疏風(fēng)散寒、改善氣血運(yùn)行，特別對于痰、濕、瘀諸癥有較好的效果［8］。恰與認(rèn)知障礙的主要病因病機(jī)腎虛痰濁血瘀相符，達(dá)到補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)、祛瘀化痰的功效。

本研究通過隨機(jī)分組，對照觀察，以MoCA神經(jīng)心理學(xué)量表作為臨床療效客觀依據(jù)，充分證明電熱針干預(yù)血管源性輕度認(rèn)知障礙臨床療效確切，對多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的改善優(yōu)于普通毫針。它作為一種獨(dú)特的針灸治療技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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