高明

股骨骨折為臨床的多發(fā)病和常見病，由于現(xiàn)代交通事故及現(xiàn)代社會發(fā)展特點帶來的高能量損傷，骨折多為粉碎性，局部軟組織損傷較重，血運破壞，加之有些臨床治療方法的缺點，給骨折愈合帶來困難，造成骨折不愈合。近年來交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用，開辟了一個新的時代。其在臨床中廣泛應(yīng)用使骨折不愈合明顯下降，但其術(shù)后不愈合發(fā)病率約1%，發(fā)生后患者須承受疾病痛苦和經(jīng)濟費用的雙重壓力，治療也相當棘手。我科采取不更換髓內(nèi)針，加用側(cè)方鋼板加強穩(wěn)定性加植骨方法治療，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005～2010年，23例骨不連患者中，男15例，女8例;年齡25～68歲，平均42歲;受傷原因車禍17例，高處墜落傷6例;不愈合時間8～22個月，平均16個月。術(shù)前部分骨折粉碎較嚴重，但符合髓內(nèi)釘固定適應(yīng)證，均采取切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，6例一期行自體髂骨植骨，3例骨折端行鋼絲或絲線固定，此次手術(shù)前骨折不愈合為萎縮型和肥大型，2例骨折端存在嚴重骨缺損。

1.2 診斷標準 骨折不愈合定義為骨折發(fā)生骨折超過8個月，X線片表現(xiàn)為骨折端被濃密硬化的骨質(zhì)包圍，無骨痂連接，骨折線存在，骨小梁不連續(xù)，伴有局部負重疼痛或異?；顒樱鶕?jù)按骨折端形態(tài)Judet分類法分型，肥大性骨折不愈合和萎縮型骨折不愈合。其中6例肥大型骨折不愈合。

骨折愈合定義為局部無壓痛、負重行走無疼痛，X線片表現(xiàn)為骨折端骨痂連接超過75%，骨折線模糊，骨小梁連續(xù)。

1.3 病例選擇，在所有骨折不愈合患者中，分析評價患者X線片。找出因為髓內(nèi)釘較細合并骨折端骨缺損較多，穩(wěn)定性差;或骨折端肥大，骨痂硬化的患者。本組選擇符合肥大型骨折不愈合6例，行側(cè)方鋼板固定。

1.4 手術(shù)方法，硬膜外麻醉，不更換原有髓內(nèi)釘，行骨折端清理，于股骨前外或后外側(cè)給予用6～8孔有限接觸鋼板固定，骨折遠近端各用3～4枚螺釘固定，固定后骨折端穩(wěn)定，取足量自體髂骨植于骨折端，術(shù)中骨膜盡可能少剝離，剝離的骨膜盡可能復(fù)回原位。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后定時換藥，14 d拆線，傷口一期愈合。術(shù)后 8 周逐漸功能鍛煉，術(shù)后第 1，2，3，5，7，12 月拍片檢查。判斷骨折愈合情況。

2 結(jié)果

6例均得到隨訪，隨訪時間8～12個月，骨折全部愈合，愈合時間3～10個月，平均5個月，術(shù)后肢體活動未受影響。

表1 6例保留髓內(nèi)釘附加側(cè)方鋼板固定的臨床資料

3 討論

3.1 股骨骨折髓內(nèi)針固定術(shù)后骨折不愈合的原因 造成骨折不愈合的原因，人為因素(醫(yī)源性)為主要因素，包括:①骨折端不穩(wěn)定和骨折端存在骨缺損所致。骨折端不穩(wěn)定，接觸不充分;骨折端的缺損或骨皮質(zhì)的完整性沒有修復(fù)，或手術(shù)時雖將粉碎的骨塊復(fù)位，但骨塊在以后的活動中隨肌肉活動移位造成繼發(fā)性的骨缺損。骨缺損存在必然造成骨折端的不穩(wěn)定，因此確定內(nèi)固定方法的適應(yīng)證是首要問題。②髓內(nèi)釘選擇不當。術(shù)中選擇髓內(nèi)針過細，使骨折斷端固定不牢，骨折端存在較大活動度，過細的髓內(nèi)未能與髓腔緊密匹配，鈦質(zhì)交鎖髓內(nèi)釘彈性大，鎖孔大和鎖釘有空隙、遠端鎖釘未鎖定等，未能有效地控制旋轉(zhuǎn)，進而發(fā)生肥大性骨折不愈合［1，4］。③骨折端骨膜過度剝離，骨折端骨膜剝離愈廣泛，骨膜的新生血管形成就愈困難，影響骨折端血運。尤其為追求良好復(fù)位，給予骨折端切開，廣泛剝離骨折端并給與鋼絲固定，骨折端血運破壞大，勢必造成骨折不愈合，可能發(fā)生萎縮型骨折不愈合。④其他因素，包括患者過早活動，超重或合并內(nèi)科疾病等，局部應(yīng)力增大。

因此，無論采取何種內(nèi)固定方式首先要修復(fù)骨缺損，采用適當固定，以其骨折端獲得良好的穩(wěn)定性。

3.2 股骨骨折髓內(nèi)針固定術(shù)后骨折不愈合的治療 髓內(nèi)針固定術(shù)后骨折不愈合的治療方法有給予采取動力化和增加穩(wěn)定性兩種方法，對萎縮型骨折不愈合采取動力化的方法，對肥大性骨折不愈合主要有更換髓內(nèi)釘，鎖定鋼板、外固定架固定等［2］。本文分析病例X線表現(xiàn)，對肥大性骨折不愈合6例，采用植骨及側(cè)方鋼板固定治療。

增加穩(wěn)定性:骨折愈合最基本的要求包括力學穩(wěn)定性，髓內(nèi)釘增加了軸向穩(wěn)定性，剝離骨膜剝離少，但是對控制旋轉(zhuǎn)控制較差，骨缺損存在必然造成骨折端的不穩(wěn)定，局部應(yīng)力增大，無論采取何種內(nèi)固定方式首先要修復(fù)骨缺損，增加骨折端的接觸面。粉碎骨折，靠近骨端的骨折，局部穩(wěn)定性差，選用鋼板固定才能控制旋轉(zhuǎn)，獲得良好的穩(wěn)定性。

增加成骨:良好的骨血運促進骨質(zhì)再生就需要植骨來完成，術(shù)中盡量少剝離骨膜，植骨給予自體髂骨植骨，使植骨更容易成活。骨折不愈合患者長期肢體功能障礙，手術(shù)后需要盡早進行功能鍛煉，也需要堅強的內(nèi)固定保證。

本文23例中6例因髓內(nèi)釘過細，骨折端骨缺損等原因，存在骨折端側(cè)方和旋轉(zhuǎn)活動，使骨折未愈合，治療采取不更換原有髓內(nèi)釘，直接清理骨折端硬化骨后給予外側(cè)再附加一鋼板固定，骨折端植骨，術(shù)后平均5個月骨折愈合。

對6例骨折不愈合患者，如改為更換髓內(nèi)釘固定，仍需并給予骨折端植骨填充骨缺損，更換髓內(nèi)釘是否增加骨折端穩(wěn)定，難以把握;外固定架固定時間長，難以護理;鎖定鋼板價格高等。而附加鋼板、提供更好的力學穩(wěn)定性，保證骨折端有穩(wěn)定的骨接觸，為骨不愈合的愈合提供一個很好的基礎(chǔ)，具有既清理骨痂、有效植骨、又減少費用、療效可靠［3］。

從本組病例看由于醫(yī)源性原因，造成股骨干骨折骨不愈合發(fā)生，所以應(yīng)不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，嚴格把握適應(yīng)證，術(shù)中微創(chuàng)操作。

綜上所述，術(shù)前找出股骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定發(fā)生骨折不愈合的原因，針對其骨不連原因，類型采取相應(yīng)治療方法，根據(jù)骨折端穩(wěn)定性及骨缺損情況，制定出不同治療方案。對股骨肥大型骨折不愈合，采取不更換髓內(nèi)針，附加側(cè)方鋼板，植骨，一種有效治療方法。

［1］張長青，陳圣寶，程相國，等.鎖定鋼板治療髓內(nèi)固定失敗致無菌性骨不連.中華骨科雜志，2008，28(4):265-269.

［2］Megas Panagiotis Classification of non-union Injury volume 36，issue 4，supplement November.

［3］張建政，孫天勝，劉智，等.更換髓內(nèi)釘與保留髓內(nèi)釘附加鋼板治療髓內(nèi)釘固定后骨不連.中華骨科雜志，2008，31(9):949-954.

［4］Babhulkar S，Pande K，Nonunion of the diaphysis of long bones.Clin Ortho Relat Res，2005，431(2):50-56.