鐘安琪 羅尚玪 黃雁虹 文碧藝 梁潔珍 張秋林

血液透析治療結(jié)束時的一種新的內(nèi)瘺拔針法及其應(yīng)用

鐘安琪 羅尚玪 黃雁虹 文碧藝 梁潔珍 張秋林

目的為減輕需要長期血液透析患者穿刺后撥針的疼痛，觀察到改良撥針法可以減輕患者痛苦。方法選取兩組(200例)長期血液透析患者，分別為傳統(tǒng)組和改良組，六名固定醫(yī)務(wù)人員予以隨機(jī)對入選的200例患者每位采取兩種不同方法撥針一次，每次撥針后立即讓患者予以痛感打分，讓患者對疼痛分六個等級，對不痛視為有效，其他視為無效，得出數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計，采用兩個總體標(biāo)準(zhǔn)化率的假設(shè)檢驗(yàn)P值;結(jié)果改良后的血管內(nèi)瘺拔針法的痛感與傳統(tǒng)的血管內(nèi)瘺拔針法差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)結(jié)論改良后的內(nèi)瘺拔針法優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)瘺拔針法，可以減輕患者的疼痛感，患者更容易接受，提高護(hù)理質(zhì)量。

血液透析患者;動靜脈內(nèi)瘺;疼痛;拔針法;護(hù)理

2 結(jié)果

兩組患者共計200人，按以上操作記錄，評價要求，分別接受了內(nèi)瘺穿刺后傳統(tǒng)拔針法和內(nèi)瘺穿刺后改良拔針法的觀察以及記錄。由表1可以傳統(tǒng)法有效率低于改良法有效率(34%＜45%)，兩組患者對兩種拔針法的疼痛評價有顯著不同，兩組的無痛率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)果表明，內(nèi)瘺穿刺改良后的拔針法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)拔針法。

3 討論

根據(jù)以上結(jié)果表明，改良后的內(nèi)瘺拔針法的痛感明顯低于傳統(tǒng)的內(nèi)瘺拔針法(P＜0.01)，兩組方法的痛感差異明顯的主要原因是:①摩擦力。摩擦力是物體在另一物體表面運(yùn)動時所受到的阻力，而摩擦力的大小也是影響內(nèi)瘺穿刺后拔針痛感的一個重要因素。拔針時，內(nèi)瘺針桿與血管內(nèi)皮及進(jìn)針表皮會產(chǎn)生一定的摩擦力，這種摩擦力越大，痛感就越明顯，而拔針時輕輕地?fù)u松內(nèi)瘺針，把內(nèi)瘺針略抬高10度，使摩擦力減小，摩擦力越小，痛感就越小。②力的三要素。力的大小、方向、作用點(diǎn)是力的三要素。改良后的內(nèi)瘺拔針法正是合理應(yīng)用了該力學(xué)三要素，傳統(tǒng)的內(nèi)瘺拔針法在拔針時手指所用壓力的作用點(diǎn)剛好垂直作用在針桿與血管壁上，所以，患者容易出現(xiàn)明顯的痛感。而改良后的內(nèi)瘺拔針法，左手持無菌紗塊團(tuán)輕壓穿刺點(diǎn)上方約2 cm處，力的作用點(diǎn)被移位，力的三要素對穿刺點(diǎn)的血管壁不產(chǎn)生直接作用，所以，患者的痛感明顯降低。痛感減少也將減少了由撥針不良引起來的血腫、血管破裂與閉塞、滲血、感染的發(fā)生，使內(nèi)瘺的使用時間延長，更有利于患者接受長期替代治療。

本組對改良后的內(nèi)瘺拔針法與傳統(tǒng)的內(nèi)瘺拔針法的患者痛感從力學(xué)角度進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，改良后的內(nèi)瘺拔針法患者的痛感明顯降低。內(nèi)瘺穿刺拔針法是血液透析治療中最常見的基本操作之一，如何降低該操作的不良反應(yīng)，減輕患者的痛苦，保證有效的血液透析，從而提高患者的存活率及生活質(zhì)量，對于提高護(hù)理質(zhì)量有著積極的意義。

［1］沈清瑞，葉任高，余學(xué)清．血液凈化與腎移植.人民衛(wèi)生出版社，1999:45-46．

［2］胡良平．現(xiàn)化統(tǒng)計學(xué)與SAS應(yīng)用.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2002: 33-34．

內(nèi)瘺是進(jìn)行血液透析的必需條件，也是維持血液透析患者的生命線［1］。如何保護(hù)好內(nèi)瘺，如何減輕患者的痛苦，除了穿刺時一針見血外，拔針亦是關(guān)鍵。血液透析治療結(jié)束后，內(nèi)瘺的拔針技術(shù)是血液透析治療所必須具備的。傳統(tǒng)撥針法是治療結(jié)束后用安爾碘消毒液消毒穿刺點(diǎn)，貼好止血貼，用無菌紗布團(tuán)輕壓內(nèi)瘺穿刺處迅速拔針、固定。在實(shí)際操作中患者有明顯的疼痛感，為了減輕患者的疼痛反應(yīng)，進(jìn)一步提高護(hù)理操作的質(zhì)量。2011年1月至6月，我們根據(jù)力學(xué)原理，試驗(yàn)改進(jìn)了一種新的內(nèi)瘺拔針法，可以明顯減輕拔針時的疼痛反應(yīng)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料①穿刺針的選擇:均采用上海施美德17 g內(nèi)瘺穿刺針。②患者的選擇:2011年1～6月在我科進(jìn)行血液透析治療的患者，有意識障礙、無語言表達(dá)能力者除外。排除有血管系統(tǒng)疾病及外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如患有脈管炎、糖尿病、周圍神經(jīng)炎。入選的200例患者，年齡(59.8±11.32)歲，男80例，女120例。③內(nèi)瘺的選擇:血管通路均為自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管內(nèi)瘺。內(nèi)瘺穿刺失敗者不參與當(dāng)日的疼痛評價。因?yàn)橥鉂B血液對局部組織有刺激性而引起疼痛。

510170廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院

1.2 方法

1.2.1 拔針的方法指定各護(hù)士負(fù)責(zé)試驗(yàn)操作。改良后的內(nèi)瘺拔針法是:回血后，應(yīng)用安爾碘消毒液常規(guī)消毒內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)，貼上止血貼，左手應(yīng)用無菌紗塊團(tuán)輕壓穿刺點(diǎn)上約1 cm，右手輕輕地?fù)u動穿刺針的針翼，并將針翼抬高5°～10°，使其覺得松后立即輕輕拔出內(nèi)瘺針，止血，固定。

1.2.2 記錄的方法待操作者離開后，由另一指定的記錄者咨詢，記錄對剛剛拔針操作的疼痛評價。

1.2.3 評價的方法觀察患者對拔針的疼痛反應(yīng)。我們采用國際常用的疼痛評價法“馬克爾法”，作為本實(shí)驗(yàn)的疼痛程度。該法把疼痛分為不痛、有疼痛感、輕微疼痛、疼痛、疼痛輕劇、劇痛。我們讓患者以自己的疼痛經(jīng)驗(yàn)分別按以上6個等級做拔出內(nèi)瘺穿刺針后的疼痛評價。為了統(tǒng)計，將不痛視為有效，其余視為無效，，確保選樣本的均一，均采取在動靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)，對觀察患者采取常規(guī)傳統(tǒng)拔針方法與改良拔針方法，讓患者在至少相隔一周的拔穿刺針時間分別對拔針后半分鐘內(nèi)產(chǎn)生的感受評分，由我們值班的六個護(hù)士各采集一組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以±s表示，組問比較均采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料率比較用U檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 A-F六名護(hù)士對200名透析患者用兩種方法拔針觀察

傳統(tǒng)方法例數(shù)改良方法例數(shù)傳統(tǒng)方法有效例數(shù)改良方法有效例數(shù)傳統(tǒng)有效率改良有效率A 20020058762938 B 20020070903545 C 200200801204060 D 200200758037.540 E 20020070853542.5 F 20020060923046合計1200120041354334.41666745.25

表2 對表1資科用直接標(biāo)準(zhǔn)化法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化所用的數(shù)值

患者數(shù)1傳統(tǒng)有效率組2改良有效率組3預(yù)期有效數(shù)4=1*2預(yù)期有效數(shù)5=1*34002938116152 B 4003545140180 C 4004060160240 D 40037.540150160 E 4003542.5140170 F 4003046120184合計2400206.5271.58261086 P1=0.344166667P2A =0.4525

表3 作假設(shè)檢驗(yàn)所需要的中間結(jié)果

1傳統(tǒng)患者數(shù)2 n1i改良患者數(shù)3 n2i合計4 Ni有效數(shù)合計5合并有效率Pci 6=5/47(∑Ni^2Pci(1-Pci) (1/n1i+1/n2i) A 2002004001340.335356.44 B 2002004001600.4384 C 2002004002000.5400 D 2002004001550.3875379.75 E 2002004001550.3875379.75 F 2002004001520.38376.961200120024009562.392276.9合計

先分別對六人采集的資科作t檢驗(yàn)，數(shù)值均符合正態(tài)分布，后按兩個總體標(biāo)準(zhǔn)化率的假設(shè)檢驗(yàn)，H0:假設(shè)兩種方法痛感沒有顯著性，由公式［2］U=︱P1-P2∣/SP1-P2，SP1-P2=1/∑Ni［∑Niˇ2Pci(1-Pci)(1/n1i+1/n2i)］ˇ1/2式中U～N(0，1)，即拒絕域?yàn)?U≥Ua，P≤a.當(dāng)a=0.01時，U0.05=2.576。計算出U=5.442＞U0.01=2.576，所以P＜0.01，拒絕H0，兩個總體標(biāo)準(zhǔn)化率不等，且改良組有效率(P2)大于傳統(tǒng)組有效率(P1)，故改良方法拔針法優(yōu)于常規(guī)拔針法。