胡俊祥

（山東省武城縣人民醫(yī)院骨科，山東 武城 253300）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人口逐漸老齡化。老年人股骨頸骨折的發(fā)生率日漸增多，在高齡人群中股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也漸遞增。由于患者大多為老年人，其體質(zhì)差，多有骨質(zhì)疏松，長(zhǎng)期臥床易合并壓瘡，甚至伴有肺部感染等并發(fā)癥，因此，治療方法上應(yīng)以手術(shù)創(chuàng)傷小、固定效果好，能及早下床活動(dòng)為宜。以往多采取保守治療，患肢行皮牽引或外固定后待其自然愈合[1]，近年來(lái)已被各種內(nèi)固定術(shù)所取代，但因?qū)m應(yīng)證把握不嚴(yán)，內(nèi)固定材料選材不當(dāng)或者患者過(guò)早負(fù)重，導(dǎo)致某些大粗隆劈開粉碎性骨折無(wú)法通過(guò)內(nèi)固定達(dá)到有效固定，導(dǎo)致手術(shù)失敗。我院自2010年2月至2011年2月收治的老年股骨粗隆間骨折患者，采用人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2009年1月至2010年1月收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組男12例，女18例，年齡48～71歲，平均67歲。致傷原因：跌倒致傷20例，車禍致傷5例，墜床跌傷5例；其中左髖8例，右髖12例；參照Evans分型法：Ⅲa 16例，Ⅲb 10例，Ⅳ 3例。所有患者傷前均合并不同程度的內(nèi)科疾病，骨折合并有高血壓17例，腦栓塞 2例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5例，心電圖出現(xiàn)異常1例，糖尿病2例；合并腦血管意外后遺癥1例，合并老年性癡呆1例，合并慢性支氣管炎1例；麻醉方式為：硬膜外麻醉12例，全麻18例。對(duì)照組男14例，女16例，年齡46～75歲，平均69歲；致傷原因：跌倒致傷18例，車禍致傷7例，墜床跌傷5例；其中左髖12例，右髖18例；參照Evans分型法：Ⅲa 15例，Ⅲb 10例，Ⅳ 5例；所有患者傷前均合并不同程度的內(nèi)科疾病，骨折合并有高血壓15例，腦栓塞3例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，心電圖出現(xiàn)異常2例，糖尿病3例，合并腦血管意外后遺癥1例，合并老年性癡呆2例，合并慢性支氣管炎2例；麻醉方式為：硬膜外麻醉10例，全麻20例。經(jīng)過(guò)手術(shù)前評(píng)估，對(duì)血壓、血糖等指標(biāo)嚴(yán)格控制，術(shù)前注意心肺功能改善，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、分型、合并癥以及麻醉方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

觀察組給予患者人工股骨頭置換術(shù)治療，對(duì)照組給予患者動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療，具體方法如下：患者入院后全面了解傷前健康情況，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，積極治療基礎(chǔ)疾病，控制并發(fā)癥，評(píng)價(jià)患者手術(shù)耐受力，對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行X線片檢查，明確骨折的類型，了解骨質(zhì)情況。患肢行皮牽引或骨牽引3～5d，做凝血四項(xiàng)、心電圖、血糖等各項(xiàng)輔助檢查，術(shù)前常規(guī)備血，術(shù)前1d及術(shù)前2h行預(yù)防性抗生素治療。

1.2.2 術(shù)中操作

上述所有患者麻醉方法為腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉成功后，觀察組給予患者仰臥位90°，取健側(cè)臥位，行髖關(guān)節(jié)外側(cè)改良Hardinge入路，手術(shù)切口全部為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切口長(zhǎng)約15～20cm，沿臀大肌纖維及髂脛束纖維方向分開，切開關(guān)節(jié)囊，顯露大轉(zhuǎn)子，依次逐層切開，切斷髖關(guān)節(jié)的外旋肌群，勿誤傷坐骨神經(jīng)，行T字切開關(guān)節(jié)囊，取出游離股骨頭，暴露股骨粗隆間骨折端，取出股骨頭，擴(kuò)大髓腔，頭臼匹配后，局部沖洗，用鋼絲固定骨折塊，若人工股骨頭假體柄與髓腔有松動(dòng)，應(yīng)選擇合適假體后將骨水泥均勻填充于隨腔內(nèi)，并植入假體。沖洗關(guān)節(jié)腔后仔細(xì)止血，然后沖洗關(guān)節(jié)腔，內(nèi)置負(fù)壓引流管后逐層縫合切口，放置硅膠管作負(fù)壓吸引。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的引流量，并于術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，以預(yù)防感染，給予紅細(xì)胞懸液、血漿等支持治療，術(shù)后行皮膚牽引或穿矯形鞋，膝下墊軟枕，用軟枕抬高患肢于中立位，24h內(nèi)拔除引流管，常規(guī)預(yù)防感染及合并癥治療，可給予廣譜抗生素治療3～7d，為了預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等合并癥的發(fā)生，術(shù)后24h開始皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，1天1次，連續(xù)7～10d，鼓勵(lì)患者及時(shí)進(jìn)行肌肉收縮的康復(fù)訓(xùn)練，行早期功能鍛煉，術(shù)后可下地進(jìn)行功能鍛煉，l～2d后拔除引流管，術(shù)后第3天床邊坐起活動(dòng)，手術(shù)1周后，鼓勵(lì)患者下床依靠步行器行走，在助行器輔助下或家人攙扶下訓(xùn)練緩慢行走，2周后訓(xùn)練扶雙拐下地活動(dòng)，以促使患者早日康復(fù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)上述所有患者均給予為期1年的定期隨訪，根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)：患者日常行走正常，患處自覺沒(méi)有疼痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，評(píng)分為90～100分；良：患者日常行走基本正常，但患處自覺可有輕微疼痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，評(píng)分為80～89分；可：患者日常行時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度縮小15°，可伴有跛行，患處自覺有疼痛感，評(píng)分為70～79分；差：患者日常行走跛行較為嚴(yán)重，患處自覺疼痛感較為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)度縮?。?5°，評(píng)分低于70分。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)上述所有患者均給予實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血型、血糖、凝血測(cè)定、胸片、心電圖、心臟彩超、X線及CT等，并做好詳細(xì)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS12.0軟件對(duì)上述所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組優(yōu)良率為100%，對(duì)照組優(yōu)良率為73.33%，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

3 討 論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了飛躍的發(fā)展，股骨粗隆間骨折中老年患者的比例越來(lái)越大。骨折后，如何使老年患者病情盡快恢復(fù)，降低和減少并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，是骨科醫(yī)師需要解決的一個(gè)難題[2]。隨著內(nèi)固定材料的不斷更新及其設(shè)計(jì)形式的多樣化，我們以往多采取傳統(tǒng)的保守治療方法，即采用持續(xù)皮牽引或骨牽引直至愈合，但患者需要長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥及下肢外旋等畸形。并且，某些粉碎性骨折，尤其是大粗隆縱形劈開粉碎性骨折，內(nèi)固定無(wú)法達(dá)到預(yù)期固定效果。人工股骨頭置換術(shù)治療后，3～7d便可離床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，能讓患者早期下床，盡早鍛煉，避免因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肺部、尿路感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用，有利于改善心肺功能，提高患者生活質(zhì)量，并且縮短了患者的住院時(shí)間，降低了患者的住院費(fèi)用。在患者身體允許的情況下，只要無(wú)手術(shù)禁忌證，均應(yīng)積極采取手術(shù)治療，術(shù)前做好全面系統(tǒng)的檢查和有效的內(nèi)科治療，宜早期施行人工股骨頭置換術(shù)[3]，使患者能盡早下床活動(dòng)。從目前的醫(yī)療技術(shù)水平來(lái)看，年齡已不再成為手術(shù)禁忌，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者來(lái)說(shuō)，采取內(nèi)固定手術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且還會(huì)出現(xiàn)出血過(guò)多、創(chuàng)傷較大，不易固定以及術(shù)后易出現(xiàn)釘板松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。因此，對(duì)于這類患者，盡量減少患者臥床時(shí)間，應(yīng)首選簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法，從而有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)時(shí)，要嚴(yán)密觀察血壓變化，進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。人工股骨頭置換術(shù)采取外側(cè)改良Hardinge入路，具有早期負(fù)重行走、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)中使用骨水泥技術(shù)，有利于人工關(guān)節(jié)獲得早期穩(wěn)定，且手術(shù)的時(shí)間、并發(fā)癥、病死率均較為理想，但要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。根據(jù)學(xué)者們認(rèn)為，與全髖關(guān)節(jié)置換比較，半髖關(guān)節(jié)置換易出現(xiàn)髖臼軟骨磨損和股骨頭向髖臼中心突出移位，因此，學(xué)者們多主張行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但是也要注意，由于老年人本身血流緩慢、血管彈性差，手術(shù)后患者血栓形成概率高，因此，術(shù)后要采取積極預(yù)防措施，有效減少血栓發(fā)生率。根據(jù)上述研究表明，觀察組優(yōu)良率為100%，對(duì)照組優(yōu)良率為73.33%，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折具有住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、能夠早期下床活動(dòng)，骨愈合率高，術(shù)后康復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，適合高齡患者，尤其是中齡老年人股骨粗隆間粉碎性骨折患者中推廣，是一種有效的臨床治療方法。

[1] 周樹權(quán).人工股骨頭置換治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,18(20)：2486-2488.

[2] 楊立新,桑雙進(jìn),林劍浩,等.骨水泥固定的雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的中期隨訪[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(18)：1368-1370.

[3] 夏遠(yuǎn)軍,章瑩,章凱,等.動(dòng)力髖螺釘內(nèi)閻定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(9)：895-896.