王慶國 WANG Qingguo

張貴祥 ZHANG Guixiang

趙京龍 ZHAO Jinglong

張 潔 ZHANG Jie

張 鶴 ZHANG He

周志國 ZHOU Zhiguo

急性自發(fā)性出血性腦血管病是一種常見的神經(jīng)科急癥，致死率和致殘率很高，占腦卒中的10%～30%[1]。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，耗時(shí)長，加劇了檢查的危險(xiǎn)性[2]。CT血管造影（CTA）是應(yīng)用螺旋CT掃描進(jìn)行立體腦血管造影的一種新的血管造影方法，具有無創(chuàng)、速度快、覆蓋范圍廣等特點(diǎn)，在血管病變的診斷方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。本研究納入58例顱內(nèi)出血患者行64層螺旋CT血管造影檢查，并與DSA和手術(shù)病理結(jié)果相對(duì)照，旨在探討CTA在尋找急性自發(fā)性出血性腦血管病患者出血原因中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008-01～2011-05上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院收治的58例急性顱內(nèi)出血患者，均經(jīng)CT平掃確診。排除各種外傷性腦出血者及高血壓性腦出血者。其中男35例，女23例；年齡14～75歲，平均（48.8±13.8）歲。58例患者中，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）37例，自發(fā)性腦葉出血（lobar intracerebral hemorrhage, LICH）18例，原發(fā)性腦室內(nèi)出血（primary intraventricular hemorrhage, PIVH）3例。

1.2 儀器與方法 采用GE 64層螺旋CT，先行層厚5mm平掃。掃描參數(shù)：120kV，240～300mA，層厚0.625mm，間隔0.625mm，螺距1.375∶1，掃描線平行于聽眶上線。用16號(hào)針行肘靜脈穿刺，經(jīng)自動(dòng)注射器以3.5ml/s注入70～80ml優(yōu)維顯（300mgI/ml），應(yīng)用SmartPrep軟件實(shí)時(shí)監(jiān)控，當(dāng)感興趣區(qū)造影劑濃度達(dá)閾值（50Hu）后觸發(fā)增強(qiáng)掃描序列。圖像后處理采用ADW 4.3軟件，掃描后采用最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）進(jìn)行顱內(nèi)血管重建。采用單盲法，所有圖像由2名放射科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立診斷，如意見不一致，經(jīng)討論后達(dá)成一致意見。

DSA檢查采用GE Innova 3100IQ大型數(shù)字減影機(jī)及影像處理工作站。以Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置管，分別行選擇性兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血管造影術(shù)。造影劑為歐乃派克（350mgI/ml），注射速度為6.0ml/s，曝光至靜脈竇顯示為止，行快速連續(xù)攝影或電影攝影。

2 結(jié)果

經(jīng)DSA及手術(shù)證實(shí)，58例患者中，84%（49/58）有血管異常，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤32例（圖1），腦動(dòng)靜脈畸形9例（圖2），煙霧病6例（圖3），海綿狀血管瘤伴靜脈畸形1例，靜脈竇血栓1例。

32例動(dòng)脈瘤患者共35個(gè)動(dòng)脈瘤，其中12個(gè)位于頸內(nèi)動(dòng)脈，9個(gè)位于前交通動(dòng)脈，6個(gè)位于大腦中動(dòng)脈，4個(gè)位于后交通動(dòng)脈，2個(gè)位于大腦后動(dòng)脈，2個(gè)位于椎動(dòng)脈。35個(gè)動(dòng)脈瘤中，CTA診斷正確34個(gè)，漏診1個(gè)。1例陰性患者動(dòng)脈圓錐誤診為動(dòng)脈瘤。根據(jù)CTA后處理圖像的測量（每個(gè)動(dòng)脈瘤大小為2次獨(dú)立測量的平均值），動(dòng)脈瘤的大小為（5.7±3.5）mm。最小的動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈，大小約1.8mm。CTA將1例陰性患者誤診為小動(dòng)脈瘤。CTA后處理圖像上33個(gè)動(dòng)脈瘤的瘤頸與短軸比值與DSA一致，其余2例高估（表1）。CTA對(duì)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、瘤體方向、分葉及與鄰近血管關(guān)系等的顯示與DSA一致。

CTA對(duì)9例腦動(dòng)靜脈畸形、1例靜脈竇血栓及6例煙霧病均診斷正確。1例海綿狀血管瘤伴靜脈畸形誤診為動(dòng)靜脈畸形。CTA對(duì)急性出血性腦血管病的診斷敏感性為96.3%（52/54），特異性為90.0%（9/10），陽性預(yù)測值為 98.1%（52/53），陰性預(yù)測值為81.8%（9/11），準(zhǔn)確性為95.3%（61/64）。

3 討論

急性出血性腦血管病最常見的病因包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈狹窄閉塞性病變（煙霧?。┑?，20%～49%的急性自發(fā)性顱內(nèi)出血患者有顱內(nèi)血管異常[3]。近年來，隨著多層螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展，CTA已應(yīng)用于臨床診斷腦血管疾病[4,5]，并發(fā)揮越來越重要的作用。

3.1 CTA的優(yōu)勢 與DSA比較，CTA具有以下優(yōu)勢[6-8]：①創(chuàng)傷小，避免了導(dǎo)管插入帶來的危險(xiǎn)。②耗時(shí)短、費(fèi)用少，一般不需患者保持鎮(zhèn)靜。本研究使用的GE LightSpeed VCT（64層VCT）完成頭部掃描時(shí)間僅需約3s，最大程度地保障了檢查的安全性。③可任意角度立體觀察顱內(nèi)血管及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床制訂手術(shù)方案提供重要參考。

表1 DSA和CTA對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸與短軸比值的判斷（例）

MR血管成像（MRA）是另一種能確定急性自發(fā)性出血性腦血管病病因的無創(chuàng)檢查[9,10]，對(duì)血管瘤、靜脈竇血栓的診斷有優(yōu)勢。但MRA掃描時(shí)間長，對(duì)煩躁、不配合的患者無法進(jìn)行掃描；MRA對(duì)流速較低的血管顯示不清，容易誤診；MRA分辨率較低，對(duì)小動(dòng)脈無法滿意顯示，對(duì)＜5mm的動(dòng)脈瘤易漏診。本組患者中動(dòng)脈瘤多＜5mm，而CTA發(fā)現(xiàn)的最小的動(dòng)脈瘤約1.8mm。

3.2 CTA對(duì)不同腦血管病的診斷價(jià)值

3.2.1 腦動(dòng)脈瘤 本組CTA診斷準(zhǔn)確性達(dá)95.3%，敏感性達(dá)96.3%。CTA重建圖像可任意角度旋轉(zhuǎn)，在描述動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、瘤頸、瘤頂指向、載瘤動(dòng)脈與顱底結(jié)構(gòu)關(guān)系以及發(fā)現(xiàn)伴隨的血管解剖變異方面較DSA有明顯優(yōu)勢。本組32例動(dòng)脈瘤患者，CTA全部恰當(dāng)?shù)靥岢鲋委熞庖姟１窘M35個(gè)動(dòng)脈瘤中，4個(gè)位于鞍隔下蝶鞍內(nèi)，因外科手術(shù)困難而采取介入治療；3例由于CTA顯示動(dòng)脈瘤基底過寬或發(fā)出大分支而建議采取保守治療。對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤患者，CTA判斷破裂口主要依據(jù)腦出血位置，可判定出血責(zé)任瘤體，本組3例均判斷正確。

3.2.2 靜脈竇血栓 CTA檢查時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈及靜脈均顯影清楚，不能得到純動(dòng)脈圖像，因此有學(xué)者提出靜脈顯影會(huì)對(duì)動(dòng)脈顯示產(chǎn)生干擾。但本研究認(rèn)為靜脈顯影并未對(duì)動(dòng)脈性病變的診斷產(chǎn)生影響，反而可同時(shí)發(fā)現(xiàn)一些靜脈病變，本組CTA即發(fā)現(xiàn)1例為靜脈竇血栓形成。

3.2.3 腦動(dòng)靜脈畸形 一般認(rèn)為由于CTA無法動(dòng)態(tài)顯示血管內(nèi)造影劑的充盈情況，因此對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}顯示較差，但本組中9例腦動(dòng)靜脈畸形病灶的供血?jiǎng)用}均顯示清楚，對(duì)照橫斷面圖像更有助于診斷，可能是由于本組腦動(dòng)靜脈畸形病灶均比較大，供血?jiǎng)用}較粗，追蹤起來比較容易。

3.2.4 煙霧病 CTA對(duì)煙霧病的顱底側(cè)支血管顯示不佳，而DSA可清晰顯示雜亂、增多的側(cè)支血管。本組6例煙霧病中，4例腦血管3D-MIP圖像上可見顱底小血管影增多、雜亂，類似DSA所見。

3.3 CTA的不足 CTA的不足之處在于其不能進(jìn)行治療性操作，不能動(dòng)態(tài)顯示動(dòng)脈充盈情況。CTA顯示小血管分支不如DSA，可出現(xiàn)少數(shù)假陽性或假陰性。本組中1例小動(dòng)脈圓錐誤診為動(dòng)脈瘤，其原因是血管內(nèi)造影劑濃度不夠，導(dǎo)致小的血管分支顯示不清，僅顯示近端開口處錐形突起。另外，CTA對(duì)動(dòng)脈瘤的一些形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)描述，如瘤N/D比率、腦動(dòng)靜脈畸形供血?jiǎng)用}及煙霧病側(cè)支血管的顯示均不如DSA。

綜上所述，CTA 是一種診斷自發(fā)性出血性腦血管病變無創(chuàng)、準(zhǔn)確的。隨著技術(shù)條件不斷進(jìn)步，時(shí)間分辨率更高的螺旋CT相繼問世，以及圖像后處理技術(shù)的不斷發(fā)展，CTA將在診斷急性自發(fā)性腦出血病變中發(fā)揮更為重要的作用，成為DSA造影檢查前的首選檢查手段。

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