潘震華

急性重癥膽管炎(ACST)是指細(xì)菌感染引起的一種急性膽道炎癥[1]。伴發(fā)膽道阻塞往往出現(xiàn)黃疸、寒戰(zhàn)高熱、腹部疼痛、休克以及精神相關(guān)癥狀，常引起多個(gè)器官的功能衰竭。有起病急驟、病情嚴(yán)重、患者死亡率高的特點(diǎn)，是普外常見的一種嚴(yán)重急腹癥[2]。筆者回顧性總結(jié)分析本院2002年2月-2011年8月診治的92例ACST，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例患者中，男51例，女41例，年齡23～73歲，平均42.9歲。全部患者符合ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：全部患者都有右上腹間歇疼痛或連續(xù)性疼痛，大部分患者有黃疸、寒戰(zhàn)高熱。 但是一些老年患者臨床癥狀僅表現(xiàn)出黃疸。伴發(fā)精神改變38例，休克癥狀47例。合并糖尿病4例，高血壓9例，腎功能不全3例，肺心病1例，既往有膽道手術(shù)史8例。全部病例經(jīng)輔助檢查均提示膽管擴(kuò)張、膽管結(jié)石。

1.2 治療方法 47例休克患者根據(jù)是否大量使用糖皮質(zhì)激素分成兩組，30例患者在抗休克前期大量使用糖皮質(zhì)激素，為激素治療組。17例休克患者因消化系統(tǒng)合并癥原因沒有應(yīng)用激素，為未使用激素組。全組患者根據(jù)是否采用手術(shù)治療分成兩組，采用手術(shù)治療84例，為手術(shù)治療組。其中實(shí)施膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流術(shù)式的60例；膽總管切開取石加上T型管引流術(shù)式的15例；實(shí)施膽總管空腸 B o r x-e n-y吻合術(shù)式的9例，都抽膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)。剩余8例患者采取非手術(shù)治療方式，為非手術(shù)治療組。實(shí)行積極補(bǔ)血抗休克，聯(lián)合使用抗生素，調(diào)節(jié)酸堿平衡以及水電解質(zhì)紊亂等措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。兩組患者性別、年齡等的比較，采用t檢驗(yàn)。手術(shù)治療與保守治療病死率的比較，使用激素組與未使用激素組休克緩解率的比較，采用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 88例患者治愈，4例患者死亡，治愈率95.65%。手術(shù)治療84例，死亡1例，病死率1.19%。非手術(shù)治療8例，死亡3例，病死率37.5%。兩組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)治療組與保守治療組患者治療情況比較

2.2 共有休克表現(xiàn)患者47例，前期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素30例，休克緩解29例，緩解率96.67%。17例未使用，休克緩解5例，緩解率29.41%，休克得以緩解的患者全部治愈。兩組休克緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 使用激素組與未使用激素組患者休克緩解情況比較

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式 急性重癥膽管炎常常是因?yàn)槟懙腊l(fā)生急性阻塞，致使膽管內(nèi)的壓力迅速上升，繼而引起膽汁內(nèi)的感染性細(xì)菌大量增殖，加上膽管內(nèi)黏膜的破損，細(xì)菌浸入靜脈循環(huán)全身，同時(shí)膽汁逆流引起梗阻性黃疸，患者表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)征[3]。治療ACST的關(guān)鍵就是及時(shí)解除膽道內(nèi)阻塞，讓膽管壓力下降，并及時(shí)充分地引流出膽汁。延遲手術(shù)局部的粘連會(huì)增多，組織也會(huì)發(fā)生水腫，使手術(shù)的難度大大增加[4]。因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇異常重要，已經(jīng)確診的患者，非手術(shù)治療效果不明顯，有持續(xù)腹痛高熱的情況，應(yīng)當(dāng)迅速實(shí)施手術(shù)，年齡以及合并癥都不應(yīng)成為手術(shù)的絕對(duì)禁忌，以免貽誤時(shí)機(jī)。術(shù)式需根據(jù)患者身體狀態(tài)來決定，對(duì)于并發(fā)癥較輕、一般狀態(tài)良好的患者可采用膽囊吻合術(shù)式。術(shù)中如果患者情況惡化，實(shí)行分期手術(shù)。

3.2 休克處理 緩解休克癥狀是治療ACST的關(guān)鍵步驟，補(bǔ)液是緩解休克的第一步，可以恢復(fù)組織器官的灌注，最常用的是平衡鹽溶液。輸血可以提高血容量，增加攜帶氧氣的能力。擴(kuò)容充分以后，使用血管活性藥物如多巴胺等以改善循環(huán)。緩解休克的同時(shí)糾正患者體內(nèi)酸中毒以及水電解質(zhì)紊亂。

3.3 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 大量糖皮質(zhì)激素與患者體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，可以通過調(diào)控機(jī)制抑制血清磷脂酶，可使花生四烯酸的代謝產(chǎn)物減少，而起到保護(hù)組織器官的作用[5]。本組前期使用糖皮質(zhì)激素的30例休克患者，29例緩解，未使用激素的17例休克患者，只有5例緩解，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明抗休克前期大量使用糖皮質(zhì)激素對(duì)于緩解休克、減低ACST患者死亡率很有幫助。

3.4 死亡原因分析 一些患者希望采用保守的方式進(jìn)行治療，不肯手術(shù)而錯(cuò)過好的手術(shù)時(shí)機(jī)，病情惡化。ACST患者死亡的最主要原因是合并并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、DIC、中毒性休克、多器官功能衰竭綜合征等。老年患者臨床表現(xiàn)不明顯，耐受力弱，加上病情進(jìn)展迅速，病死率高[6]。

[1] 徐周緯，方茂勇，劉雷，等. 重癥急性膽管炎診治的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普通外科雜志， 2011， 20(3)：292-294.

[2] 丁祥飛，陳佑江， 文明波， 等. 急性重癥膽管炎的外科治療[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2007，17(5)：630-632.

[3] 劉強(qiáng)， 陳衛(wèi)昌. 急性化膿性膽管炎的診治規(guī)范[J]. 蘇州醫(yī)學(xué)， 2010，33(1)：6-9.

[4] 左春義， 曹明明. 重癥急性膽管炎123例手術(shù)治療效果分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2011， 32(35)：7556-7557.

[5] 楊禮華. 急性重癥膽管炎68例手術(shù)治療探討[J]. 中國(guó)健康月刊：A，2011， 30(6)：6-8.

[6]侯宏.老年急性重癥膽管炎圍術(shù)期治療36例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(7)：184-185.