呂莉 許景芳

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

帕金森病（Parkingsong disease，PD）是一種慢性、進(jìn)行性的中樞神經(jīng)病變，由于病理生理的因素而產(chǎn)生一系列功能障礙，并進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致日常生活能力下降，行走不穩(wěn)而易摔傷［1］。帕金森病合并股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率非常高，達(dá)20%～30%［2］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及新型人工關(guān)節(jié)的出現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療帕金森病合并股骨頸骨折患者的治療效果明顯提高，但仍低于一般人群的治療效果［3］。2006年1月～2011年1月，我科共收治41例股骨頸骨折的帕金森病患者，其中36例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。筆者對(duì)此36例患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果與術(shù)前依從性的培訓(xùn)、術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)的時(shí)間、生活自理能力的培養(yǎng)4個(gè)相關(guān)性護(hù)理因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男21例，女15例；年齡58～72歲，平均（67.3±5.2）歲；左側(cè)股骨頸骨折20例，右側(cè)股骨頸骨折16例；致傷原因均為摔傷。帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)錐體外系疾病研討會(huì)通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，帕金森病程8～21年，平均12.2年：入院后經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，圍手術(shù)期前后予以抗帕金森病藥物治療。

1.2 方法 根據(jù)日常生活活動(dòng)量表（ADL）及Fugl－Meyer評(píng)分評(píng)定術(shù)后康復(fù)效果［4］。ADL能力采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括進(jìn)食、更衣、行走（平地45m）、上下樓梯等項(xiàng)目，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，能力越強(qiáng)。使用Fugl－Meyer量表進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，正常運(yùn)動(dòng)積分為上肢66分，下肢34分，總積分100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 獲得的數(shù)據(jù)導(dǎo)人SASV8.2。日常生活活動(dòng)量表（ADL）及Fugl－Meyer評(píng)分評(píng)定療效的結(jié)果為因變量，分為優(yōu)、良及可、差兩類。自變量的4個(gè)因素為分類變量，分類標(biāo)準(zhǔn)為：按有無(wú)進(jìn)行患者術(shù)前依從性的培訓(xùn)分類、術(shù)后開始功能鍛煉的時(shí)間按≤3d和＞3d分類、術(shù)后下地時(shí)間按≤14d和＞14d分類、術(shù)后有無(wú)進(jìn)行患者生活自理能力的培養(yǎng)分類。選用SAS中的二分類Logistic回歸模型對(duì)日常生活活動(dòng)量表（ADL）及Fugl－Meyer評(píng)分評(píng)定療效的結(jié)果與4個(gè)護(hù)理因素間的相關(guān)性進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 帕金森病患者術(shù)后康復(fù)效果的比較

3 討論

3.1 術(shù)前依從性的培訓(xùn)與患者術(shù)后康復(fù)效果相關(guān)性PD患者雖然有運(yùn)動(dòng)功能障礙，但神志清醒，智能影響較少，患者會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生較大的心理壓力，約40%～55%PD患者合并不同程度的抑郁、焦慮等情感障礙［5］，表現(xiàn)為對(duì)生活喪失興趣、自信心下降、情緒悲觀等。同時(shí)PD患者語(yǔ)音低沉，吐字不清，不易聽(tīng)懂；執(zhí)行功能下降，不能完成復(fù)雜的動(dòng)作，學(xué)習(xí)、生活能力下降。我科通過(guò)以下護(hù)理措施提高患者依從性：（1）護(hù)士充分尊重患者，在護(hù)理中關(guān)心體諒患者，最大限度地滿足患者的需求，讓患者生活在微笑環(huán)境中，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，并與患者家屬溝通，為患者爭(zhēng)取更多的家庭支持；（2）語(yǔ)言能力訓(xùn)練，護(hù)理人員在與患者交流時(shí)，耐心聽(tīng)其敘述，鼓勵(lì)大聲朗讀、數(shù)數(shù)字，從單音到句子，持續(xù)發(fā)音，反復(fù)作張嘴、閉嘴動(dòng)作，并鼓勵(lì)患者唱歌，鼓勵(lì)患者盡量與他人多交流；（3）進(jìn)行寫字訓(xùn)練。對(duì)于無(wú)法口頭表達(dá)的患者，指導(dǎo)其寫字要一筆一劃，慢慢寫清楚，使用筆管類較粗的筆，或是在筆管上加套塑膠泡棉墊，更加便于寫字。通過(guò)上述方法，為術(shù)后患者康復(fù)打下基礎(chǔ)。本組患者中，術(shù)前開展依從性培訓(xùn)患者優(yōu)良結(jié)果明顯高于末開展依從性培訓(xùn)的患者，其發(fā)生比率為2.933，說(shuō)明術(shù)前開展依從性培訓(xùn)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及患者自理能力提高有明顯幫助。

3.2 術(shù)后患者早期鍛煉與術(shù)后康復(fù)效果相關(guān)性 早期康復(fù)訓(xùn)練，尤其是術(shù)后早期的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)機(jī)體血液及淋巴液回流，起到肌肉泵作用，減輕腫脹、減緩關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外肌肉組織的粘連和痙攣、增加周圍肌肉群的力量，有利于預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量、降低各種并發(fā)癥的發(fā)生或有效地緩解術(shù)后引起的疼痛［6］。帕金森病患者平衡和步行能力異常，再加上術(shù)后疼痛及心理因素，患者術(shù)后多不愿活動(dòng)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙加重。為了讓患者更好地配合，請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同制訂功能鍛煉計(jì)劃，并雙簽名，每日責(zé)任護(hù)士與患者定時(shí)定量共同完成相關(guān)內(nèi)容后打勾。術(shù)后3d內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的活動(dòng)，如上肢運(yùn)動(dòng)、足趾活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)屈伸及深呼吸運(yùn)動(dòng)等，翻身拍背1次/2h。術(shù)后3～10d可以開始逐步加強(qiáng)上肢與下肢的主動(dòng)活動(dòng)，并遵醫(yī)囑使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。可根據(jù)病情逐步幫助患者練習(xí)床邊坐位、小腿下垂、主動(dòng)伸屈髖膝關(guān)節(jié)等，逐漸增加患肢內(nèi)收、外展、坐起、躺下等主動(dòng)練習(xí)。本組患者中，術(shù)后≤3d開始功能鍛煉患者優(yōu)良結(jié)果明顯高于＞3d開始功能鍛煉的患者，其發(fā)生比率為2.380，說(shuō)明術(shù)后早期開展功能鍛煉對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及患者自理能力提高有明顯幫助。

3.3 術(shù)后患者早期下地與術(shù)后康復(fù)效果相關(guān)性 在患者術(shù)后1周根據(jù)病情協(xié)助患者扶助行器或雙拐下床活動(dòng)，患肢不負(fù)重或部分負(fù)重，行走步伐不宜過(guò)大，一般每次活動(dòng)15～30min，3次/d，移動(dòng)速度15～20步/min。逐漸延長(zhǎng)行走時(shí)間，增加行走次數(shù)，負(fù)重控制在不感到疼痛范圍之內(nèi)?；颊哌M(jìn)行站立及下地不負(fù)重行走等訓(xùn)練時(shí)，由護(hù)士全程協(xié)助，防止患者跌倒。為預(yù)防帕金森綜合征患者出現(xiàn)“僵凍現(xiàn)象”，起步時(shí)足尖要盡量抬高，先足跟著地，再足尖著地，跨步要慢，步幅要大，慢慢搖晃骨盆，兩上肢在行走時(shí)作前后擺動(dòng)。如有小碎步，可穿鞋底磨擦力大的鞋，如橡膠底；前沖步態(tài)時(shí)，要穿平跟鞋，可減慢前沖步態(tài)。本組患者中，術(shù)后≤14d下地活動(dòng)患者優(yōu)良結(jié)果明顯高于＞14d下地活動(dòng)的患者，其發(fā)生比率為1.695，說(shuō)明術(shù)后早期下地對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及患者自理能力提高有明顯幫助。

3.4 術(shù)后有意識(shí)培養(yǎng)患者生活自理能力與患者術(shù)后康復(fù)效果相關(guān)性 首先指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的鍛煉，尤其加強(qiáng)下肢的鍛煉：包括下肢髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展、外旋和伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸直，足踝的背屈和內(nèi)翻，足趾的背屈等被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、靈活性及肌力。注意循序漸進(jìn)，動(dòng)靜結(jié)合，避免過(guò)度牽引及疼痛；其次通過(guò)手部訓(xùn)練來(lái)提高手的靈活性、協(xié)調(diào)性。指導(dǎo)患者穿脫衣服和鞋子的能力，可選擇有拉鏈的開衫，有自粘膠帶的鞋子，做力所能及的事，減輕對(duì)他人的依賴，訓(xùn)練時(shí)以自主訓(xùn)練為主，指導(dǎo)為輔，為出院后的自我護(hù)理打下基礎(chǔ)。同時(shí)要注意患者活動(dòng)中的安全問(wèn)題。如走路時(shí)令其持拐杖助行，有陪伴陪同。若患者入廁下蹲及起立困難，可置高凳幫助其坐位排便。若患者動(dòng)作笨拙，注意在用餐時(shí)防止燒燙傷等事故發(fā)生。無(wú)法進(jìn)食者，需有人喂湯飯。穿脫衣服，扣紐扣，鞋帶有困難者，要及時(shí)給予幫助。本組患者中，術(shù)后進(jìn)行生活自理能力培養(yǎng)的患者優(yōu)良結(jié)果明顯高于未進(jìn)行生活自理能力培養(yǎng)的患者，說(shuō)明術(shù)后進(jìn)行生活自理能力的培養(yǎng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及患者自理能力提高有明顯幫助。

［1］王靜，楊偉榮.老年帕金森綜合征患者股骨頭置換術(shù)后的康復(fù)［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2009，23（10）：398－399.

［2］晁愛(ài)軍，胡佩群，馬健，等.老年人髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期并發(fā)癥及伴發(fā)癥分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，2（11）：1250－1253.

［3］Weber M，Sim FH，F(xiàn)rassica F J，et al.Total hip replacement in patients with Painsong disease［J］.lnt Orthop，2002，26（2）：66－68.

［4］朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：5.

［5］崔健莊，畢淑琴.帕金森病治療的研究動(dòng)態(tài)［J］.中國(guó)臨床康復(fù)雜志，2003，7（3）：422.

［6］齊元帥，陳笠，王成燾.基于網(wǎng)絡(luò)的人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后評(píng)定系統(tǒng)［J］.醫(yī)用生物力學(xué)，2004，19（1）：44－47.