陳文靜，汪青山*，曾 斌，汪 洋，李雪珍

筆者通過分析一組行乳腺攝影、超聲、動態(tài)增強(qiáng)MRI檢查的患者資料，對照診斷結(jié)果與術(shù)后病理，比較各項(xiàng)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年2月至2011年8月期間在廣東省第二中醫(yī)院行MRI檢查的乳腺疾病初診病例30例，患者均為女性，年齡最大67歲，最小26歲，中位年齡為40歲。所有患者都在MRI檢查后1周之內(nèi)行手術(shù)。

1.2 檢查方法

MRI掃描采用GE公司1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)(GE, Signa HDe 1.5 T)，乳腺專用線圈。常規(guī)平掃；動態(tài)增強(qiáng)采用橫斷面LAVA (3D SPGR)脂肪抑制序列；用Function Tool后處理軟件包對30例患者的61個(gè)病灶進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)圖像后處理。

乳腺乳腺X線攝影術(shù)使用SIEMENS MAMMOMAT 1000鉬靶X線攝影機(jī)。對每個(gè)患者實(shí)行常規(guī)雙側(cè)乳腺內(nèi)外位、頭尾位照相，必要時(shí)加照側(cè)位。乳腺超聲檢查使用ALOKA α7型多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率可調(diào)，7～13 MHz。

影像學(xué)觀察：由2位放射診斷專業(yè)醫(yī)師及2位超聲診斷醫(yī)師共同閱片評價(jià)。

單發(fā)病灶行乳腺區(qū)段切除；多發(fā)病灶或難以捫及腫物行乳腺擴(kuò)大區(qū)段切除或多處乳腺區(qū)段切除；術(shù)中冰凍病理結(jié)果為惡性者再行乳腺改良根治術(shù)；術(shù)前穿刺病理為惡性者直接行乳腺癌改良根治術(shù)。

以上檢查及手術(shù)均在月經(jīng)期后7～21天進(jìn)行。手術(shù)與各項(xiàng)影像學(xué)檢查時(shí)間間隔不超過1個(gè)星期。

1.3 資料分析方法

將每種影像學(xué)檢查手段與病理結(jié)果的對照情況交叉分組，用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別算出三種檢查方法的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷正確率、Youden指數(shù)、陽性試驗(yàn)似然比。診斷正確率間的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 全部病例術(shù)后病理及與乳腺攝影片、超聲、MR診斷的對照見表1

表1 乳腺X線攝影術(shù)、超聲、MRI對61個(gè)病灶的診斷情況及病理結(jié)果Tab.1 Diagnosis of 61 breast lesions by 3 imaging modalities and pathological results

在本組病例中，17個(gè)乳腺癌病灶，包括3個(gè)原位癌，直徑均＜3 cm (圖1)。超聲及MRI均發(fā)現(xiàn)3例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，但只有MRI正確判斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對胸壁肌肉的侵犯情況(圖2)。MRI發(fā)現(xiàn)4例乳腺癌的多發(fā)病灶，X線攝影發(fā)現(xiàn)1例乳腺內(nèi)分葉狀腫塊，超聲發(fā)現(xiàn)2例乳腺內(nèi)多發(fā)腫塊；但乳腺X線攝影及超聲均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶外的片狀浸潤灶。對良性腫瘤MRI也能清晰顯示病灶形態(tài)、強(qiáng)化及周邊情況。

2.2 三種方法對乳腺疾病的診斷結(jié)果

早期本研究發(fā)現(xiàn)總計(jì)61個(gè)病灶，去除5個(gè)淋巴結(jié)后，共計(jì)56個(gè)原發(fā)乳腺病灶，其中包括17個(gè)乳腺癌病灶及39個(gè)良性病灶。

MRI對乳腺疾病診斷的靈敏度、特異度明顯高于X線攝影及超聲。三種成像模式的各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)見表2。

3 討論

3.1 乳腺惡性病灶在不同影像學(xué)檢查間的顯示情況

動態(tài)對比增強(qiáng)MRI可顯示病灶血供情況，對病灶的顯示效果優(yōu)于乳腺X線攝影, 且較超聲圖像空間分辨率高[1]。乳腺原位癌的MRI表現(xiàn)與浸潤性癌不同。約70%～80%的原位癌增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化，但只有40%表現(xiàn)典型[2,3]。原位癌的形態(tài)表現(xiàn)多樣，為原位癌血管生成的不同步所致[2-4]。在本組病例中有3例原位癌伴早期導(dǎo)管內(nèi)浸潤，病灶呈片狀、分支狀或條索狀；病灶之間可見較為正常的乳腺組織。

圖1 55歲乳頭溢液患者。乳腺X線攝影(1A)、超聲(1B)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；圖1C為矢狀位增強(qiáng)掃描見導(dǎo)管擴(kuò)張(短箭)，局部可見片狀異常強(qiáng)化(長箭)，考慮為乳腺癌；1D：術(shù)后病理為導(dǎo)管內(nèi)癌伴早期浸潤Fig.1 55-year-old patient with nipple discharge.Breast mammography (1A) and US (1B) show no abnormality.1C: Sagittal fat-suppressed dynamic breast MRI reveals a dilated duct (short arrow) and patchy enhancement (long arrow), suspicious of breast cancer.1D: Pathological diagnosis of intraductal carcinoma with early infiltration.

圖2A：T2WI橫斷面成像示乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，周圍邊界模糊，胸大肌受侵(箭)；圖2B：手術(shù)后標(biāo)本示腋窩淋巴結(jié)侵犯胸大肌(箭)Fig.2A Transverse fat-suppressed dynamic MRI shows metastatic axillary lymph nodes with invaded pectoralis major (arrow).Fig.2B Pathological specimen confirming the MRI findings (arrow).

當(dāng)原位癌病灶散在、無明顯鈣化、未形成實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)時(shí)，X線攝影和超聲很難發(fā)現(xiàn)，MRI 檢查軟組織分辨率高，尤其是MRI 動態(tài)增強(qiáng)加大了病灶與周圍腺體的對比，極大地提高了原位癌的檢出率。而且，乳腺X線攝影及超聲對早期未形成明顯癌結(jié)節(jié)的多中心病灶診斷敏感性及特異性均欠佳，MR可以通過對病灶血供的評價(jià)來發(fā)現(xiàn)早期多中心乳腺癌病灶[6]。

由于照片范圍的限制，乳腺X線攝影很難診斷乳腺癌的胸壁肌肉侵犯；超聲由于深部病灶回聲衰減嚴(yán)重，對乳腺癌的胸壁肌肉侵犯判斷亦較差。但乳腺M(fèi)RI可以清晰的顯示乳腺及胸壁筋膜、肌肉、腋窩等其他結(jié)構(gòu)，及其與腫物的關(guān)系[5]。有研究認(rèn)為，MRI對局部胸壁腫物、浸潤胸壁腫物、腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)以及皮膚增厚，脂肪壞死等都有較大的診斷價(jià)值[7]。

3.2 乳腺良性病灶在不同影像學(xué)檢查間的顯示情況

表2 三種成像模式的各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)Tab.2 Diagnostic index of 3 imaging modalities

對乳腺纖維腺瘤，X線攝影易與囊腫混淆。超聲對纖維腺瘤的診斷敏感性較高，但對乳腺深部小腺瘤常顯示欠佳。而乳腺增強(qiáng)MRI可通過血供的對比明確顯示各個(gè)部位的各種類型乳腺內(nèi)的纖維腺瘤[8]。

乳腺M(fèi)RI可多方位成像，通過增強(qiáng)掃描可顯示病灶血供情況，對乳腺囊腫、假體、纖維囊性增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳導(dǎo)管內(nèi)分泌物積留等病變的顯示均優(yōu)于乳腺X線攝影及超聲[9]。本組導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MR診斷的準(zhǔn)確率高于文獻(xiàn)報(bào)道的，考慮同本組病灶直徑均大于1.5 cm所致。

本研究初步表明，乳腺動增強(qiáng)MRI檢查較乳腺X線攝影、超聲檢查更準(zhǔn)確，可作為乳腺病變定性診斷的有效手段。

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