李 鵬，曹 陽(yáng)，閆 鵬，呂 剛△，張志新，董 寬

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，遼寧錦州121001；2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧錦州121001）

近年來(lái)，隨著人們生活質(zhì)量提高，交通工具發(fā)展加快，pilonⅢ型骨折發(fā)病率逐年上升。一般是指脛骨遠(yuǎn)端1／3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮。常合并有腓骨下段骨折（約75%～85%）和嚴(yán)重軟組織挫傷［1］，脛腓聯(lián)合損傷約占全部踝部骨折的10%左右［2］。2010年10月到2011年9月，作者采用骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）治療46例pilonⅢ型骨折患者，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，其中男32例，女14例，年齡19～55歲，平均30.4歲，所有患者均經(jīng)X線片或CT診斷確診。致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷10例，建筑施工傷9例，其他7例；治療分組：將46例患者按完全隨機(jī)設(shè)計(jì)法分為傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)組和經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)組各23例，兩組條件均衡：年齡、性別、軟組織損傷程度等相似，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方式 腰椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)步驟 骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)組：靠近脛骨嵴外側(cè)做一縱切口，顯露骨折，不環(huán)形剝離骨膜，能放置鋼板即可，清除骨折間積血，用牽引及返折等方法使骨折復(fù)位，應(yīng)用C型臂X光機(jī)拍片復(fù)查骨碎片對(duì)位對(duì)線良好后，螺釘依次擰入，在骨塊缺損嚴(yán)重的部位添加部分人造骨，沖洗，止血后，縫合，放置引流管，閉合皮膚切口。MIPPO組：采用骨折斷端為中心，骨膜外剝離，撬撥復(fù)位骨折斷端，適當(dāng)拉力螺釘固定，重建骨折的連續(xù)性，切口深度宜達(dá)深筋膜，于深筋膜與骨膜間疏松地帶進(jìn)行分離，建立皮下隧道，選擇合適的鋼板經(jīng)此隧道置于骨膜表面，選取合適長(zhǎng)度的動(dòng)力加壓鋼板，經(jīng)隧道越過(guò)骨折線插向骨干一側(cè)，經(jīng)皮植入螺釘，然后選擇要固定的釘孔，在兩釘孔間做小切口，用導(dǎo)向器保護(hù)皮膚，依次鉆孔、攻絲及螺釘固定，透視檢查骨折復(fù)位滿意、固定可靠后，沖洗縫合后在切口放置橡皮條引流，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理 引流24～48h后拔除引流管，術(shù)后用廣譜抗菌藥物48～72h，鼓勵(lì)患者主動(dòng)對(duì)踝部進(jìn)行功能鍛煉，不鼓勵(lì)進(jìn)行肌力鍛煉，觀察踝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度。術(shù)后12～14d切口拆線，一旦X線片顯示有骨痂形成，允許部分負(fù)重，并逐漸開(kāi)始肌力鍛煉，2個(gè)月后允許非限制性負(fù)重。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 下脛腓聯(lián)合損傷約占全部踝部骨折的10%左右，有報(bào)道占全部踝部損傷的1%～11%［3］，常合并踝部的骨折和其他損傷，少數(shù)情況可單獨(dú)發(fā)生。采用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，正常步態(tài)，活動(dòng)自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3／4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1／2，正常步態(tài)；差：＜65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1／2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩種治療方法效果比較見(jiàn)表1。

表1 兩種治療方法效果比較

3 討 論

pilon骨折，大多數(shù)作者同意應(yīng)該適當(dāng)?shù)奶幹密浗M織、解剖減少聯(lián)合，修復(fù)脛骨遠(yuǎn)端骨折和修復(fù)斷裂促進(jìn)骨折愈合［4－5］。MIPPO術(shù)雖為先進(jìn)的手術(shù)方式，適用于長(zhǎng)骨骨折，近些年已經(jīng)被廣泛應(yīng)用骨創(chuàng)傷的手術(shù)，其效果明顯，有利于骨折部位的血運(yùn)，促進(jìn)骨折的愈合。MIPPO術(shù)對(duì)于pilonⅢ型骨折還有不足之處，原因?yàn)椋海?）脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖接骨板對(duì)脛骨下段的特殊作用，郭天明等［6］對(duì)解剖板在脛骨骨折中應(yīng)用提出過(guò)重要評(píng)價(jià)。因而，骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以使嚴(yán)重的骨折部位充分暴露手術(shù)視野下，對(duì)于脛骨的解剖復(fù)位達(dá)到滿意的效果，術(shù)后關(guān)節(jié)面平和，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位良好，對(duì)于踝部的功能恢復(fù)起到較好的作用，腳踝可因1mm的不穩(wěn)定性使踝關(guān)節(jié)與脛腓骨接觸面減少42%［7］。（2）脛骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)變薄，髓腔內(nèi)豐富的松質(zhì)骨常因暴力作用被壓縮造成骨缺損，pilonⅢ型骨折在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的操作中可以增加人造骨和自體骨的植入，防止關(guān)節(jié)塌陷、骨缺損及骨不連，而 MIPPO術(shù)填充人造骨和自體骨十分麻煩，對(duì)于一些骨折無(wú)法進(jìn)行填充，另外MIPPO手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中C型臂X線機(jī)照射較多，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折，特別是存在骨缺損的病例效果較差，而踝部的活動(dòng)及功能也易受到影響。因而，MIPPO術(shù)對(duì)該型骨折預(yù)后較差。（3）腓骨下段骨折內(nèi)固定的重要性，重視脛腓骨骨折內(nèi)固定，其他學(xué)者也有類(lèi)似的經(jīng)驗(yàn)［8－9］，鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療已被人們廣泛接受。脛腓骨骨折的臨床治療要求是盡可能恢復(fù)脛腓骨長(zhǎng)度，維持良好骨折對(duì)位、對(duì)線以及固定牢靠等［10］，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉。骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加壓鋼板在直視下復(fù)位，多能達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)于粉碎骨折采骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可將蝶形骨片用拉力釘固定，鋼板設(shè)計(jì)合理，材料強(qiáng)度硬，承受張力大，有利于骨折的愈合［11］。在其他文獻(xiàn)報(bào)道中也有報(bào)道［12］。眾所周知，脛骨的結(jié)構(gòu)特殊，而 MIPPO術(shù)的鋼板對(duì)于其沒(méi)有較好的處理方法，很難達(dá)到解剖復(fù)位，常常引發(fā)鋼板不符合，或者鋼板脫離，影響將來(lái)踝部的功能。

綜上所述，MIPPO術(shù)治療其他部位骨折效果明顯，但對(duì)于pilonⅢ型骨折，還應(yīng)該施行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

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