卞偉峰

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院，滁州 239000)

聚焦解決模式對(duì)膀胱腫瘤患者術(shù)后膀胱灌注依從性影響

卞偉峰

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院，滁州 239000)

目的探討聚焦解決模式對(duì)膀胱腫瘤患者術(shù)后行膀胱灌注治療依從性的影響。方法選擇2008年3月—2010年3月在安徽省滁州市第一人民醫(yī)院施行淺表性膀胱腫瘤電切術(shù)的膀胱腫瘤患者50例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組25例和對(duì)照組25例，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上采用聚焦解決模式，觀察兩組患者在2年內(nèi)對(duì)膀胱灌注治療的依從性。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者在按時(shí)灌注、配合灌注和定期復(fù)查方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);對(duì)照組中腫瘤復(fù)發(fā)6例，與實(shí)驗(yàn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論采用聚焦解決模式實(shí)施護(hù)理干預(yù)及隨訪管理，能明顯提高膀胱腫瘤患者手術(shù)后膀胱灌注依從性，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，促進(jìn)患者的康復(fù)。

膀胱腫瘤;膀胱灌注;聚焦解決模式;依從性

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of solution focused approach on compliance of patients with bladder tumor to postoperative bladder perfusion.MethodsA total of 50patients undergoing transurethral resection of bladder tumor(TURBT)in our hospital were randomly and equally divided into the experimental group and control group from March 2008to March 2010.The patients in the control group received routine nursing，while the patients in the experimental group received routine nursing by implementing solution focused approach.The compliance of patients to postoperative bladder perfusion in the next 2years was compared.ResultsThe patients'compliance to perfusion on time，ration perfusion，and regular review in the experimental group was much better than that in the control group(P＜0.01).And the recurrence of tumor in the experimental group was lower than that in the control group(P＜0.01).ConclusionImplementation of solution focused approach in the nursing intervention and follow－up management can significantly improve the treatment compliance of patients，reduce tumor recurrence，and promote their recovery.

Key Words:Bladder tumor;Bladder perfusion;Solution focused approach;Compliance

膀胱腫瘤為泌尿生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤，術(shù)后約有50%～70%患者腫瘤復(fù)發(fā)，其中10%～20%的腫瘤復(fù)發(fā)后惡性程度(病理分級(jí)和分期)增加［1］。故術(shù)后常采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療來預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，其有效率達(dá)47%～75%［2］。由于膀胱灌注療程長(zhǎng)，需2年才能完成，因此患者對(duì)膀胱灌注的依從情況直接影響膀胱癌的療效和轉(zhuǎn)歸。聚焦解決模式是目前廣泛應(yīng)用的一種心理干預(yù)模式，它把解決問題的關(guān)注點(diǎn)集中在尋求最大化地挖掘個(gè)體或團(tuán)體的力量、優(yōu)勢(shì)和能力［3］。它的具體含義是與個(gè)體共同構(gòu)建解決方案來達(dá)成個(gè)體自己期望的結(jié)果。為了提高膀胱腫瘤患者的治療依從性，以及自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者的康復(fù)，我科自2008年3月—2010年3月對(duì)50例施行淺表性膀胱腫瘤電切術(shù)的患者采用聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)及隨訪管理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年3月—2010年3月在我院行淺表性膀胱腫瘤電切術(shù)的膀胱腫瘤患者50例，男38例，女12例，年齡37～81歲，平均年齡48.6歲。文化程度:本科9例，大專13例，高中15例，初中及以下13例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲，意識(shí)清楚，能夠配合;②均為自愿接受本研究;③均為首發(fā)病例;④術(shù)前膀胱鏡及CT檢查顯示為淺表性膀胱癌;⑤均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);⑥術(shù)后均使用卡介苗(BCG)膀胱灌注。排除標(biāo)準(zhǔn):①有認(rèn)知障礙及言語(yǔ)表達(dá)缺陷;②有嚴(yán)重的心肺疾患;③表達(dá)不情愿意向者。

1.2 方法

1.2.1 分組 將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各25例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病情、手術(shù)方式及灌注藥物等方面情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，包括入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、術(shù)后飲食活動(dòng)指導(dǎo)及出院指導(dǎo)內(nèi)容，如出院帶藥如何服用、膀胱灌注的時(shí)間等。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上采用聚焦解決模式，即組建聚焦解決模式小組，由2名主管護(hù)師和2名護(hù)師組成，小組成員接受心理學(xué)、膀胱腫瘤相關(guān)知識(shí)、聚集解決模式相關(guān)知識(shí)的短期培訓(xùn)，包括聚焦解決模式的含義、特點(diǎn)及5個(gè)階段步驟等。小組成員按聚焦解決模式路徑實(shí)施護(hù)理干預(yù)。兩組患者均建立隨訪檔案并適時(shí)記錄，在住院期間、出院前以講解的方式，在出院灌注期間由小組成員以電話隨訪的方式進(jìn)行干預(yù)，隨訪頻率為術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，共隨訪2年。具體措施:①描述問題:幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)及預(yù)后，以增強(qiáng)患者治愈疾病的信心。通過與患者及家屬溝通交流，對(duì)患者存在的問題客觀地分析、記錄。以通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后，介紹成功治愈的病例，使患者認(rèn)識(shí)到膀胱腫瘤是可以治愈的，以暗示的語(yǔ)氣鼓勵(lì)患者回憶曾為解決自身問題已做過的努力，還有哪些可以解決的辦法，適時(shí)進(jìn)行肯定，必要時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。②構(gòu)建具體可行的目標(biāo):進(jìn)一步深入了解患者及家屬對(duì)于治療的需求，以及對(duì)未來康復(fù)的期望值，共同設(shè)定具有落實(shí)可行性的目標(biāo)。小組成員以口頭、書面形式反復(fù)講解、說明直至患者明確堅(jiān)持灌注對(duì)疾病康復(fù)的重要性。鼓勵(lì)患者細(xì)分目標(biāo)，先進(jìn)行術(shù)后首次膀胱灌注，協(xié)助患者如何配合，指導(dǎo)灌注后不適如何改善，患者感覺膀胱灌注后通過多飲水、勤排尿等措施，些許不適是可以承受的，對(duì)完成灌注療程抱有信心。在此基礎(chǔ)上，小組成員與患者及家屬建立電話聯(lián)系簿，追蹤指導(dǎo)后續(xù)治療。并且在患者每次灌注后都及時(shí)給予肯定及鼓勵(lì)，讓患者感到自己的目標(biāo)都能完成，對(duì)堅(jiān)持全程治療充滿信心。③探查例外:根據(jù)患者在灌注過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀及尿道狹窄等使患者難以堅(jiān)持。引導(dǎo)患者回憶曾經(jīng)解決困難的成功體驗(yàn)，并讓患者思考如何讓這種體驗(yàn)持續(xù)下去?；蚺c患者一起探討假設(shè)存在的問題得到了解決，患者可能獲得的利益(疾病康復(fù)，可以正常工作、生活)，在患者住院期間就鞏固增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心。使患者能根據(jù)自己所掌握的不良反應(yīng)處理措施的相關(guān)知識(shí)，積極應(yīng)對(duì)，減輕不良反應(yīng)，克服困難，按時(shí)灌注，完成療程。④給予反饋:小組成員與患者及家屬共同對(duì)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行反饋，對(duì)患者的堅(jiān)持和所付出的努力給予肯定，最大限度地調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，以期完成最終目標(biāo)。若是成效不明顯，則需對(duì)設(shè)立的目標(biāo)、護(hù)理干預(yù)內(nèi)容和隨訪的方式、頻率進(jìn)行及時(shí)調(diào)整和糾正。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步:對(duì)患者的生活方式和治療依從情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。要從患者的情緒狀態(tài)、飲食、活動(dòng)、膀胱灌注執(zhí)行情況、灌注后不適的應(yīng)對(duì)措施等方面進(jìn)行。通過目標(biāo)的細(xì)分，能直觀地反映出患者取得的進(jìn)步并給予鼓勵(lì)。明確配合治療的重要性，以達(dá)到徹底康復(fù)的最終目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均于術(shù)后2年根據(jù)隨訪過程中記錄的表現(xiàn)進(jìn)行依從性的評(píng)定。根據(jù)許衛(wèi)華等［4］設(shè)計(jì)的膀胱腫瘤治療依從性量表，內(nèi)容包括:①膀胱腫瘤相關(guān)知識(shí)掌握情況(包括膀胱腫瘤疾病知識(shí)掌握情況、膀胱灌注知識(shí)掌握情況、灌注后不良反應(yīng)的處理措施掌握情況)。每項(xiàng)20分，共60分，得分越高說明掌握情況越好。②行為依從情況(包括按時(shí)膀胱灌注、膀胱灌注的配合情況及定期復(fù)查)。③根據(jù)復(fù)查結(jié)果，評(píng)定腫瘤的復(fù)發(fā)情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膀胱腫瘤相關(guān)知識(shí)掌握情況 見表1。

表1 兩組患者膀胱腫瘤相關(guān)知識(shí)掌握情況(分，±s)

表1 兩組患者膀胱腫瘤相關(guān)知識(shí)掌握情況(分，±s)

腫瘤知識(shí) 灌注知識(shí) 不良反應(yīng)處理措施實(shí)驗(yàn)組組別 n25 16.04 ±2.46 17.15 ±2.55 18.30 ±1.65對(duì)照組 25 11.15 ±1.65 12.37 ±2.13 14.45 ±1.05t值3.67 4.35 2.94P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 兩組患者治療依從性情況 見表2。

表2 兩組患者治療依從性情況

2.3 兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)情況 見表3。

表3 兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)情況

3 討論

3.1 膀胱灌注是預(yù)防膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要手段膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，國(guó)內(nèi)外資料顯示，其無(wú)論是發(fā)病率還是病死率均在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中居首位［5］。膀胱灌注是將化療藥物經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，通過藥物與膀胱黏膜直接接觸而殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞及微小病變，防止腫瘤復(fù)發(fā)及向深部浸潤(rùn)，是保留膀胱手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的主要措施。所以在術(shù)后常規(guī)行膀胱內(nèi)藥物灌注化療可以顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率和膀胱全切的機(jī)會(huì)。膀胱癌患者在接受手術(shù)及化療后易產(chǎn)生悲觀失望、消極心理，加之BCG在灌注后引起局部及全身不適，使患者不能堅(jiān)持治療。而且由于膀胱灌注頻率高、療程長(zhǎng)，且需要反復(fù)安置導(dǎo)尿管，增加了患者的痛苦和不適，許多患者往往在進(jìn)行一段時(shí)間的治療后就再難堅(jiān)持下去，使腫瘤的復(fù)發(fā)概率增加。所以如何使患者堅(jiān)持完成全程灌注化療，是確保治療效果的關(guān)鍵［6］。

3.2 聚焦解決模式的概念及臨床意義 聚焦解決模式是在積極的心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重患者、相信患者自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式［3］。是以人為中心，以關(guān)注患者積極的心態(tài)、適應(yīng)能力以及促進(jìn)康復(fù)為指導(dǎo)。與傳統(tǒng)模式相比，該模式提供了一種更為積極和尊重患者的干預(yù)模式，其關(guān)鍵不在于尋求問題發(fā)生的根源，而在于幫助患者尋找建設(shè)性的解決方案。還包括對(duì)患者自身創(chuàng)造力及想像力的培養(yǎng)，以增強(qiáng)患者的自信心，使健康能力達(dá)到最大化［7］。使得護(hù)理過程更容易被患者接受，更容易激發(fā)患者主動(dòng)參與自我管理。而對(duì)于膀胱腫瘤患者的相關(guān)知識(shí)及自護(hù)行為的研究，旨在探討患者的認(rèn)知變化與行為改變之間的關(guān)系，從而為行膀胱灌注的患者選擇更好的干預(yù)策略提供依據(jù)。

3.3 聚焦解決模式能提高膀胱灌注患者的治療依從性 依從性是指患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑符合程度，為遵循醫(yī)囑的行為活動(dòng)。尤其當(dāng)診斷明確，治療方案有效的情況下，是否遵醫(yī)行為影響疾病的轉(zhuǎn)歸［8］。在針對(duì)行膀胱灌注的患者隨訪過程中普遍存在患者依從性差、自我管理不良、對(duì)疾病預(yù)后不關(guān)注等問題，理性分析并尋求解決問題的關(guān)鍵，在健康教育的方式上實(shí)施“賞識(shí)性教育”，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，積極調(diào)動(dòng)患者對(duì)自身疾病相關(guān)知識(shí)的興趣，安排電話及短信服務(wù)，為患者咨詢和復(fù)查提供便利，拉近了護(hù)患之間的距離，為更好地實(shí)施干預(yù)方案提供時(shí)機(jī)，為患者提高治療依從性提供保障。在聚焦解決模式干預(yù)隨訪過程中，患者逐漸形成對(duì)自身健康狀況積極主動(dòng)的關(guān)注，保持良好的心態(tài)，合理的飲食，并且能夠規(guī)律作息，適度運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)對(duì)能力，還能與病友之間建立聯(lián)系，互相探討，互相鼓勵(lì)、監(jiān)督及支持，力爭(zhēng)遵循醫(yī)囑要求，完成全程治療，以期達(dá)到徹底康復(fù)。表1、表2顯示，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)自己所患的疾病非常了解，從而能按要求、按時(shí)灌注和定期復(fù)查。表3顯示，采用聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)隨訪，腫瘤的復(fù)發(fā)率顯著降低，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。

4 小結(jié)

聚焦解決模式是把解決問題的關(guān)注點(diǎn)集中在人的正向方面，著力于患者潛力的挖掘和培養(yǎng)，有效地增強(qiáng)患者積極的健康行為，從而顯著提高了患者的治療依從性，不僅緩解了患者的悲觀情緒，更促進(jìn)了軀體癥狀的改善，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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Influence of solution focused approach on compliance of patients with bladder tumor to postoperative bladder perfusion

(The First People's Hospital of Chuzhou，Chuzhou 239000，China)BIAN Wei-feng

R473.73

A

1009-8399(2012)05-0015-03

2012-04-07

卞偉峰(1975-)，女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。