劉玉芳 段麗平 牛志坤 高欣 盧艷華 何會娜 白月芬

隨著我國人口老齡化，肺結(jié)核的發(fā)病高峰向老年人推移，而老年人又是糖尿病的高發(fā)人群。因此肺結(jié)核合并糖尿病近年來呈上升趨勢［1］。肺結(jié)核與糖尿病均為全身性疾病，兩病并存，使患者的病情更加復(fù)雜。糖代謝紊亂使結(jié)核病迅速惡化，結(jié)核的進展又可使糖代謝紊亂。護理上也不是單純兩種疾病護理的簡單相加。本文就肺結(jié)核合并糖尿病的護理干預(yù)進行綜述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009至2011年收治肺結(jié)核合并糖尿病患者80例，全部符合診斷標(biāo)準，其中男43例，女37例;年齡61～83歲，平均年齡72歲。按隨機抽簽的方法將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例。對照組采用肺結(jié)核和糖尿病常規(guī)護理方法，觀察組除采用常規(guī)護理方法外，另加用護理干預(yù)。2組文化程度、年齡、病情方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 觀察組責(zé)任護士根據(jù)教育內(nèi)容及活動計劃，定期安排專題講座，患者和家屬共同參與制定肺結(jié)核與糖尿病的健康教育路徑。年老患者聽力、記憶力等功能下降，講座時間不要太長，應(yīng)重點突出、條理清楚、語速適中。語言要通俗易懂，盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。免費發(fā)放圖書資料和宣傳手冊。對照組按常規(guī)的健康教育方法實施。通過護理干預(yù)措施，比較2組患者在配合治療和健康教育知識達標(biāo)率方面有無差異。

1.3 護理

1.3.1 心理護理:向患者說明積極的生活態(tài)度對疾病康復(fù)的重要性，向其介紹結(jié)核病的用藥知識、預(yù)防隔離知識、糖尿病飲食治療的重要性，使患者能積極配合治療，遵守化療方案，規(guī)律用藥，堅持全程化療，讓患者認識到結(jié)核病和糖尿病是可以治愈的慢性病，積極配合治療。

1.3.2 飲食特性及護理:飲食治療是治療糖尿病的重要部分。首先評估患者飲食習(xí)慣，根據(jù)體重、活動度，計算每日總熱量。碳水化合物占總熱量50%～60%，蛋白質(zhì)占總熱量15% ～20%，蛋白質(zhì)來源至少有1/3來自動物蛋白質(zhì)，無腎臟疾病者每日1.2～1.5 g/kg，脂肪占總熱量30%。三餐熱量分配:一般早、中、晚餐的熱量分配依次為 1/5、2/5、2/5 或 1/3、1/3、1/3［2］。食物選擇:提倡食用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖制品和動物脂肪，少食膽固醇含量高的食物(動物內(nèi)臟、蛋黃、煎炸的食品、花生、瓜子等堅果類食品)。每日飲食中纖維素含量不少于40 g，以延緩食物的消化和吸收。提倡使用綠葉蔬菜、豆類、含糖成分低的水果［3］。囑咐患者一日至少進食三餐，且定時定量。應(yīng)于三次正餐之中增添一部分食品留做加餐，防止低血糖反應(yīng)。

1.3.3 用藥指導(dǎo):患者需要同時服用抗結(jié)核藥物和降糖藥物，患者必須堅持早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程治療原則，切忌自行停藥。介紹降糖藥物飯前飯后服用的不同類型，用藥要準確，藥物劑量不可隨意增減，特別是聯(lián)合用藥時更要小心謹慎。胰島素治療在餐前0.5 h注射，必須按時進餐，防止發(fā)生低血糖。

1.3.4 用藥觀察及護理:密切觀察抗癆藥物和降糖藥物之間的相互作用對患者的影響?？菇Y(jié)核藥物療程長，易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、不可逆轉(zhuǎn)性聽力損害及視力障礙。故用藥前及用藥過程中應(yīng)定期檢查肝功能及聽力情況，同時要注意觀察患者的食欲、腹脹、耳鳴、耳聾、眩暈及視力情況，一旦發(fā)現(xiàn)，及時停藥，并與醫(yī)生聯(lián)系修訂治療方案。結(jié)核病患者多消瘦，對降糖藥物較敏感，而肺結(jié)核合并糖尿病易發(fā)生低血糖及低血糖昏迷，搶救不及時易死亡。護士要密切觀察低血糖的表現(xiàn)，特別是加強夜間病房的巡視，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸、煩躁不安等，應(yīng)立即給患者口服糖水或進食含糖高的食物，并通知醫(yī)生。異煙肼可干擾正常碳水化合物代謝，使血糖波動;吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸也可使血糖升高;利福平可促進肝內(nèi)微粒體酶對D860的代謝滅活，可使D860降糖作用降低，血糖控制不佳，因此要定期復(fù)查血糖，及時發(fā)現(xiàn)血糖變化，給予調(diào)整降糖藥物的應(yīng)用。抗結(jié)核和降糖藥物易發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。

1.3.5 預(yù)防感染:肺結(jié)核應(yīng)以消毒隔離為主，糖尿病以預(yù)防感染為主。保持環(huán)境安靜，室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)，定時紫外線照射，注意個人衛(wèi)生，及時更換衣服和床單。對排菌患者要隔離，保持口腔清潔，用具專用并消毒，碗筷等餐具用后煮沸5 min再洗，痰、排泄物、可焚燒、煮沸或過氧乙酸浸泡1 h棄去，衣被等用品在陽光下暴曬2 h。糖尿病患者皮膚抵抗力低，應(yīng)保持皮膚清潔，尤其要注意足部、口腔、陰部的情潔，勤翻身，避免皮膚抓傷、擦傷和其他傷害，預(yù)防繼發(fā)感染。

1.3.6 運動指導(dǎo):肺結(jié)核早期中毒癥狀明顯，需要臥床休息，癥狀減輕可參加適度體育鍛煉。餐后食物吸收，血糖即開始增高，適當(dāng)運動使肌肉中毛細血管擴張，血流加速，加快肌糖原分解，促進肌肉對糖的攝取和利用，從而使血糖下降，也有利于肺結(jié)核的治療。

1.3.7 出院指導(dǎo):對肺結(jié)核合并糖尿病患者出院指導(dǎo)尤為重要?？菇Y(jié)核藥物用藥時間至少半年，有時長達一年半，不規(guī)則服藥或過早停藥是治療失敗的重要原因［4］。指導(dǎo)患者持續(xù)規(guī)律用藥，定期復(fù)查胸部X線片、痰結(jié)核菌檢查、肝腎功能檢查。戒煙戒酒，合理安排休息，加強營養(yǎng)，參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，預(yù)防呼吸道感染。向患者交待糖尿病飲食的配制，服用降糖藥物的正確時間、劑量、次數(shù)，注射胰島素的正確部位及方法，注意事項及低血糖的處理。教會患者糖尿病足的護理，告知情緒、精神壓力對疾病的影響。對于低層次的農(nóng)民，出院后給予記錄形式寫明，交待家屬給予協(xié)助。

2 結(jié)果

2.1 2組配合治療情況比較 觀察組患者主動配合治療情況好于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組配合治療情況比較 n=40，例(%)

2.2 2組健康教育知識達標(biāo)率比較 采用自行設(shè)計的問卷，對2組患者進行書面測試和實際操作，得分≥80分視為達標(biāo)。觀察組健康教育知識達標(biāo)率72.5%(29/40)，對照組為57.5%(23/40)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

通過對肺結(jié)核合并糖尿病患者實施護理干預(yù)，提高了患者的從醫(yī)行為。從醫(yī)行為是指患者就醫(yī)后其行為與臨床遺囑的符合程度，為遵從醫(yī)囑的行為活動。肺結(jié)核合并糖尿病患者的從醫(yī)行為包括:戒煙戒酒、合理飲食、按時服藥、適當(dāng)運動、監(jiān)測血糖、正確使用胰島素、定期復(fù)查、有不適及時就診等?；颊邔︶t(yī)囑依從性的多少直接影響目前疾病的治療和轉(zhuǎn)歸。通過對患者進行一系列的健康教育，可提高患者的從醫(yī)行為，增強對肺結(jié)核和糖尿病知識的認識，減少肺結(jié)核的復(fù)發(fā)率。使血糖控制在正常范圍，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

改變患者不良的行為生活方式。肺結(jié)核合并糖尿病除與身體抵抗力、環(huán)境因素、遺傳因素有關(guān)外，更和不良的行為生活方式有關(guān)，人們對如何通過非藥物治療的方法認識不足。通過健康指導(dǎo)，使患者明確此病的危險因素，指導(dǎo)患者戒煙戒酒、加強營養(yǎng)、提高機體抵抗力、低糖低脂高纖維素飲食、合理控制飲食、定時定量等護理干預(yù)措施，鼓勵患者及家屬對實施干預(yù)計劃的各個環(huán)節(jié)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，通過改變不良的行為生活方式，有效維持血糖穩(wěn)定，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高肺結(jié)核合并糖尿病患者的生存質(zhì)量。

提高肺結(jié)核合并糖尿患者的服藥依從性，提高治愈率。從分析依從性差的原因著手，有針對性的開展健康教育。由于肺結(jié)核、糖尿病都是慢性病，需要長期服藥，有的患者一旦自我感覺稍有好轉(zhuǎn)，就自行減量或停藥，造成結(jié)核復(fù)發(fā)、血糖升高，病情加重，甚至引起嚴重并發(fā)癥。因此，通過對肺結(jié)核合并糖尿病患者實施護理干預(yù)，加強知識宣教，患者能夠按時規(guī)律服藥，樹立正確的健康信念，促進肺結(jié)核、糖尿病的有效控制。

1 馮正義主編.內(nèi)科護理學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.231.

2 吳詠梅.糖尿病合并肺結(jié)核62例的護理.中國臨床保健雜志，2007，10:422-423.

3 朱碧華，陳雪萍，孫曙青.建立社區(qū)高血壓病友俱樂部實施對高血壓病的護理干預(yù).護士進修雜志，2004，19:314-315.

4 王新宏，李鳳娟.健康教育對肺結(jié)核患者依從性影響的臨床調(diào)查.中國健康教育，2007，36:356.