周紅瀛 李靜 董志勇 周星

手足口病是由腸道病毒引起的一種急性傳染病，近幾年在我國部分地區(qū)出現(xiàn)了流行，并相繼有死亡病例的報道，因而日益受到關注。該病多見于學齡前兒童，尤其是3歲以下年齡的發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例合并腦炎、腦膜炎、肺水腫等，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫。我院作為本地區(qū)重癥手足口病的收治定點醫(yī)院，在2011年4至7月收治重癥手足口病398例，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所采用病例均具備手足口病典型臨床表現(xiàn)，共398例，其中男 247例(62.1%)，女151例(37.9%);年齡45 d～6歲9月，其中 0～6月7例(1.8%)，6月～1歲65例(16.3%)，1～2歲184例(46.2%)，2～3歲82例(20.6%)，3～5歲39例(9.8%)，＞5歲21例(5.3%)。

1.2 診斷標準 參照衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《手足口病診療指南(2010年版)》中的手足口病重癥的診斷標準，據(jù)《河北省2009年手足口病治療指導意見》進行臨床分期:第一期為普通病例，僅有皮疹和輕微全身癥狀;第二期為中樞神經受累期，出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦干腦炎腦脊髓炎等中樞神經系統(tǒng)受累表現(xiàn);第三期為交感神經興奮期，出現(xiàn)交感神經極度亢進癥狀和體征，表現(xiàn)“兩快兩高”，即心跳增快、呼吸增快、血壓升高、血糖升高;第四期為心肺受損期，出現(xiàn)肺水腫的癥狀和體征;第五期為衰竭期，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭及多臟器功能衰竭的表現(xiàn)。

1.3 臨床治療 在干擾素、利巴韋林抗病毒及抗生素防治感染的基礎上，常規(guī)給予丙種球蛋白1 g·kg-1·d-1，連用2 d;甲強龍2 ～5 mg·kg-1·d-1，危重癥10 ～20 mg·kg-1·d-1，3～5 d;酌情給予吸氧、降顱壓、改善心腦代謝及保證入液量等綜合治療，同時監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血糖等指標，對交感神經興奮期(第三期)的患兒據(jù)其臨床表現(xiàn)分別給予泵滴硝普鈉降血壓、米力農或酚妥拉明改善心功能、胰島素降血糖等對癥治療，呼吸淺快或不規(guī)則者及早CPAP干預，對合并肺水腫、肺出血或中樞性呼衰予以機械通氣輔助呼吸。

1.4 病原學檢查 所有病例均于住院當天即留取咽拭子和肛拭子，采用PCR-熒光探針法進行病毒核酸檢測(所用試劑盒為中山大學達安基因股份有限公司生產)，檢測結果回報:EV71 271例(68.1%)，COXA16 52例(13.1%)，其他腸道病毒38例(9.5%)，病毒檢測陰性37例(9.3%)，病毒檢測陽性率為90.7%。

1.5 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) (1)發(fā)熱及皮疹 所有病例中，有發(fā)熱者367例(92.2%)，其中低熱 77例(19.3%)，中度發(fā)熱 261例(65.6%)，高熱29例(7.3%);所有患者均有皮疹，其中手、足、口、臀部均有皮疹者163例(41%)，手、足、臀部皮疹者344例(86.4%)，僅口腔有皰疹或潰瘍者23例(5.8%)，伴有四肢和軀干皮疹者23例(5.8%)。(2)其他主要癥狀和體征398例患兒中，易驚354例(88.9%)，嗜睡155例(38.9%)，肢體顫抖132例(33.2%)，抽搐8例(2%)，嘔吐42例(10.6%)，肢體癱瘓26例(6.5%)，尿儲留33例(8.3%)。合并肺水腫、肺出血者20例(5%)，合并腦干腦炎者62例(15.6%)，合并脊髓炎者23例(5.8%)。見表1。

表1 EV71及COXA16手足口病患兒的臨床癥狀特點 例(%)

2.2 輔助檢查 外周血WBC升高(10.1～53.4×109/L)245例(61.6%)，CRP陽性129例(32.4%)，有329人腰穿做腦脊液化驗，其中腦脊液白細胞升高(21～1050×106/L)233例(70.8%)，腦脊液蛋白升高(0.45～1.28g/L)152例(46.2%)，血糖升高88例(22.1%)，心肌酶檢測 CK-MB升高215例(54%)。恢復期做腦CT者63例，其中有12例顯示腦溝回略增寬，5例合并肢體癱瘓者在病情穩(wěn)定后做MRI顯示在頸髓或腰髓段可見異常信號。

2.3 不同病原感染與病情輕重的關系 見表2。

表2 EV71、COXA16感染與病情輕重的關系 例(%)

2.4 預后及轉歸 398例患兒治愈381例，治愈率95.7%，死亡11例，放棄搶救3例。合并神經源性肺水腫、肺出血者共20例，其中EV71感染18例，COXA16感染2例。平均住院時間7.9 d。

3 討論

手足口病與EV71感染的有關報道始自20世紀70年代初，在世界歷史上出現(xiàn)過多次大規(guī)模的流行［1］。目前世界上幾起嚴重的手足口病暴發(fā)流行均由EV71引起［2］。手足口病主要嚴重并發(fā)癥包括腦炎，腦脊髓炎，神經源性肺水腫和循環(huán)衰竭，其主要死因為神經源性肺水腫，一旦進入肺水腫和循環(huán)衰竭階段病死率高達83%［3］。

我院收治的398例重癥手足口病患兒中，EV71感染占68.1%，COXA16感染占13.1%，說明EV71和COXA16是重癥手足口病的主要病原，與操德智等的報道相符［4］。發(fā)病年齡以6個月～3歲嬰幼兒為主，占83.2%，且男性多于女性，男∶女=1.63∶1，與劉燕飛等［5］報道基本一致，說明嬰幼兒是重癥手足口病的高危因素，考慮與其年齡小、沒有自覺注意飲食衛(wèi)生的意識且免疫力低下有關。

手足口病最主要的合并癥是中樞神經系統(tǒng)感染，這與腸道病毒的嗜神經性及其在體內具有廣泛的受體有關［6］。在本組病例中患兒均有不同程度的神經系統(tǒng)癥狀，易驚、嗜睡、肌顫是神經系統(tǒng)受累的主要表現(xiàn)，其中出現(xiàn)易驚的達88.9%，而其他病原引起的顱內感染病例則很少有該癥狀，說明易驚是手足口病合并神經系統(tǒng)病變的特征性表現(xiàn)，臨床應給予高度關注。本研究還顯示，無論是EV71或COXA16感染，在神經系統(tǒng)受累期臨床癥狀無明顯差異，但EV71感染者，疾病發(fā)展到第三期及以上的達46.9%，明顯高于COXA16感染者，且出現(xiàn)神經源性肺水腫、肺出血的20例患兒18例(90%)為 EV71感染，因此EV71是危重癥手足口病的最主要病原體，也是導致死亡的最主要病因。

我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)生神經源性肺水腫、肺出血的患兒在短時間內會出現(xiàn)血糖急劇升高，達19.4～28.4 mmol/L，這可能是由于神經源性肺水腫時交感神經處于高度興奮狀態(tài)，血中兒茶酚胺、皮質醇等拮抗胰島素的激素增加，從而導致應激性高血糖［7］，因此密切監(jiān)測血糖的變化對早期發(fā)現(xiàn)神經源性肺水腫有著特別的意義。血清CK-MB是判斷心肌損傷的特異性指標，本組病例CK-MB升高者達54%，其原因可能是病毒及其毒素在疾病的早期進入血液循環(huán)形成并毒血癥，病毒侵入心肌細胞直接損害心肌，或有毒素作用引起心肌病變［8］。因此治療上應注意保護心肌。

1 Tu PV，Thao NT，Perera D，et al.Epidemiologic and virologic investigation of hand，foot，and mouth disease，southern Vietnam，2005.Emerg Infect Dis，2007，13:1733-1741.

2 張壽斌，廖華，黃呈輝，等.深圳237例手足口病腸道病毒血清型基因及臨床特征.中國當代兒科雜志，2008，10:38-41.

3 Ho M，Chen ER，Hsu KH，et al.An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan.Taiwan Enterovirus Epidemic.Working Group.N Engl J Med，1999，341:929-935.

4 操德智，付丹，何顏霞，等.2008年深圳市80例手足口病重癥病例的臨床特征分析.中國小兒急救醫(yī)學，2009，16:145-148.

5 劉燕飛，茹振平.小兒手足口病78例臨床診治探討.臨床誤診誤治，2009，22:34-35.

6 吳疆.我國手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學研究現(xiàn)狀.中國小兒急救醫(yī)學，2008，15:100-102.

7 胡興國，張云翔，曾因明.危重病人應激性高血糖的研究進展.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，2005，26:140-141.

8 孫美艷.手足口病1845例臨床分析.疑難病雜志，2011，10:226-227.