李麗雅 施生根

解放軍第三零六醫(yī)院全軍口腔中心，北京 100101

先天性唇裂畸形，分為單側(cè)完全性唇裂（簡(jiǎn)稱單側(cè)Ⅲ度唇裂）和單側(cè)不完全性唇裂（簡(jiǎn)稱單側(cè)Ⅱ度唇裂）。唇裂常常伴隨有不同程度的鼻畸形存在，唇裂嬰幼兒早期手術(shù)修復(fù)時(shí)，有些術(shù)者往往忽略了對(duì)鼻畸形的修復(fù)設(shè)計(jì)，因而患者在后期對(duì)唇裂繼發(fā)畸形求治時(shí)，鼻的畸形往往都比較明顯，成為再次就醫(yī)的主要原因。筆者從1992～2011年，共修復(fù)唇裂繼發(fā)畸形270例，均涉及到鼻畸形的修復(fù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自我院1992年1月～2011年1月修復(fù)的唇裂鼻畸形270例，其中男175例，女95例；最小年齡6個(gè)月，最大年齡46歲；左側(cè)唇裂畸形166例，右側(cè)唇裂畸形104例。隨訪時(shí)間為 2～19年，其中 2～5 年 167例，6～10 年 62 例，11～19年41例。

1.2 唇裂修復(fù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)稱：人中窩端正，鼻尖端正，雙側(cè)鼻孔對(duì)稱，患側(cè)鼻翼無(wú)顯著塌陷；基本對(duì)稱：人中窩端正，鼻尖端正，患側(cè)鼻孔輕度不對(duì)稱，患側(cè)鼻翼輕度塌陷；改善：人中窩端正，患側(cè)鼻孔不對(duì)稱，患側(cè)鼻翼塌陷。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

6個(gè)月～3歲患兒用氯胺酮6 mg/kg，肌內(nèi)注射給予基礎(chǔ)麻醉，用安氟醚誘導(dǎo)麻醉進(jìn)行經(jīng)口氣管插管，連接循環(huán)緊閉回路，以安氟醚及氧氣吸入維持麻醉，持續(xù)心電圖、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)，為手術(shù)提供保障。3歲以上患者可以采用0.5%利多卡因+腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3.2 鼻整形方法

1.3.2.1 嬰幼兒早期進(jìn)行鼻整形 唇裂術(shù)后3個(gè)月時(shí)初期采用唇粘連術(shù)，術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行唇鼻整形，設(shè)計(jì)切口采用Millard方法，在標(biāo)記人中窩形態(tài)后，利用患側(cè)人中嵴上方組織設(shè)計(jì)C瓣，修復(fù)患側(cè)鼻小柱區(qū)皮膚組織的不足。用特形彎剪對(duì)患側(cè)鼻翼軟骨潛行分離，絲線縫合懸吊上抬塌陷的鼻翼軟骨、鼻翼，達(dá)到鼻翼鼻孔對(duì)稱。繼發(fā)唇裂鼻畸形亦可用鼻孔前緣弧形切口：依次切開(kāi)皮膚，顯露鼻翼軟骨并解剖剝離之，一般患側(cè)鼻翼軟骨發(fā)育較健側(cè)薄弱佳，并有塌陷移位。將其患側(cè)鼻翼軟骨上方用1-0絲線懸吊固定與健側(cè)鼻翼軟骨上方，使其達(dá)到對(duì)稱。必要時(shí)可將軟骨截?cái)?，以利于游離復(fù)位及固定縫合。嬰兒期唇鼻整形設(shè)計(jì)切口見(jiàn)圖1，整形術(shù)后切口見(jiàn)圖2。

1.3.2.2 學(xué)齡前期及成人唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整形 患者鼻部組織發(fā)育較嬰幼兒充分，可以根據(jù)唇鼻畸形選擇以下術(shù)式進(jìn)行修復(fù)：①飛鳥(niǎo)狀鼻小柱鼻翼聯(lián)合切口：在鼻小柱兩側(cè)及鼻孔緣聯(lián)合切口，此切口可以充分暴露雙側(cè)鼻翼軟骨，將二者充分解剖剝離，便于將患側(cè)的鼻翼軟骨與健側(cè)鼻翼軟骨重新固定縫合。②患側(cè)鼻翼穹隆部新月形皮膚切除：將軟骨用埋沒(méi)導(dǎo)引針牽引縫線，經(jīng)鼻翼鼻背皮下組織穿越向上向外，縫合于稍偏健側(cè)的鼻背筋膜上。③在患側(cè)鼻孔基底切除瘢痕，游離鼻翼緣，行“V-Y”或“Z”字改形，將患側(cè)鼻翼組織瓣向內(nèi)向上牽拉縫合于鼻孔基底，以抬升低垂的鼻翼外腳。④在患側(cè)鼻翼所在的上頜骨區(qū)域，經(jīng)口內(nèi)切口剝離，形成腔隙，依據(jù)塌陷情況植入自體軟骨、硅膠塊、聚四氟乙烯等固體充填物。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后1～2 d患側(cè)鼻孔填塞凡士林紗條，達(dá)到止血和填充的作用，有條件可在換藥后患側(cè)鼻孔應(yīng)用硅膠材料的支架充填（3個(gè)月左右），保持創(chuàng)面干燥。一般術(shù)后6～7 d拆線即可。以上方法可單獨(dú)用于某一患者，也可幾種方法聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)患者畸形程度靈活掌握應(yīng)用。一般術(shù)后為了使軟骨修復(fù)后維持正常解剖形態(tài)，在患側(cè)鼻孔內(nèi)應(yīng)放置鼻孔支撐管2～3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況

先天性單側(cè)唇裂鼻畸形患者經(jīng)修復(fù)手術(shù)達(dá)到對(duì)稱133例，達(dá)到基本對(duì)稱84例，改善53例。

2.2 美學(xué)修復(fù)效果

本組對(duì)270例單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形進(jìn)行了修復(fù)，單側(cè)唇裂Ⅱ度的繼發(fā)畸形術(shù)后滿意度 （對(duì)稱+基本對(duì)稱）為96.2%（76/79），單側(cè)唇裂Ⅲ度的繼發(fā)畸形術(shù)后滿意度（對(duì)稱+基本對(duì)稱）為73.8%（141/191），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 270例單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形鼻畸形美學(xué)修復(fù)效果分析（例）

3 討論

據(jù)美國(guó)著名唇腭裂整形專家Millard[1]在《面裂修復(fù)技術(shù)》三冊(cè)叢書(shū)的第一冊(cè)中指出，據(jù)新加坡著名整形教授丘武才提供的《晉書(shū)》資料，公元317～420年間有史書(shū)記載在中國(guó)唐代最早的唇裂手術(shù)史，據(jù)今已有1 600多年的歷史。近百年來(lái)專家學(xué)者對(duì)唇裂修復(fù)手術(shù)從技術(shù)到設(shè)計(jì)理念有不斷的改進(jìn)及創(chuàng)新，使唇裂患者達(dá)到面部對(duì)稱，自然的美容修復(fù)效果已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)，在國(guó)內(nèi)唇腭裂手術(shù)是由口腔頜面外科醫(yī)師及整形外科醫(yī)師承擔(dān)，有些術(shù)者在唇裂初期設(shè)計(jì)時(shí)往往重視裂唇部的閉合修復(fù)，而忽略了對(duì)鼻畸形的修復(fù)設(shè)計(jì)，隨著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，唇裂繼發(fā)鼻畸形成為突出的現(xiàn)象。因而單側(cè)唇裂從美學(xué)修復(fù)的觀點(diǎn)分析，唇裂鼻畸形是重要的整形要素。從美學(xué)視角對(duì)單側(cè)唇裂鼻畸形是進(jìn)行唇、鼻的手術(shù)設(shè)計(jì)，使兩側(cè)唇鼻形態(tài)自然和協(xié)調(diào)，需要術(shù)者對(duì)唇裂鼻畸形的病理形態(tài)的改變有足夠的認(rèn)識(shí)和重視。單側(cè)唇裂伴有鼻畸形的狀態(tài)存在患側(cè)鼻孔裂開(kāi)及鼻翼軟骨塌陷、移位、鼻翼軟骨發(fā)育差、鼻中隔的彎曲、鼻尖偏斜等情況，在單側(cè)Ⅲ度唇裂伴有鼻畸形的狀態(tài)尤為嚴(yán)重，破壞了面部唇、鼻的對(duì)稱性。本組對(duì)270例單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形進(jìn)行了觀察，70%患者在接受初期手術(shù)時(shí)，未對(duì)鼻畸形進(jìn)行矯正，對(duì)Ⅱ度和Ⅲ度唇裂鼻畸形程度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Ⅲ度唇裂術(shù)后鼻部的畸形較嚴(yán)重，修復(fù)亦較復(fù)雜，術(shù)后的治愈率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩者有顯著性差異，這與李麗雅等[2]報(bào)道相一致。

筆者認(rèn)為在唇裂初期手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)用中線法觀察，正常人面部正中線和人中窩中線、鼻尖在一條線上，在唇裂Ⅱ度以上患者面部正中線和人中窩中線、鼻尖不在一條線上，中線法為唇裂對(duì)稱性修復(fù)提供了美學(xué)的判斷。提升手術(shù)者對(duì)唇裂鼻畸形的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)，在唇裂初期手術(shù)時(shí)重視對(duì)鼻畸形的美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)是減少唇裂鼻畸形的重要因素[3]。

唇裂繼發(fā)畸形中鼻畸形的表現(xiàn)有：①鼻翼塌陷：所有病例均有不同程度的鼻翼塌陷，患側(cè)鼻翼外側(cè)腳較健側(cè)低2～4 mm，向外偏斜2～3 mm，最嚴(yán)重者達(dá)6 mm，鼻翼軟骨發(fā)育普遍較差，與健側(cè)相比甚至相差接近1倍。②鼻小柱歪斜：由于鼻翼歪扭畸形，造成鼻小柱明顯向健側(cè)歪曲，大多數(shù)鼻小柱塌陷、短縮。③鼻孔不對(duì)稱：健側(cè)鼻孔多呈圓形或橢圓形，患側(cè)則呈扁平橢圓形，兩側(cè)鼻孔顯著不對(duì)稱。④患側(cè)鼻孔基底凹陷：患側(cè)鼻孔較健側(cè)平均凹陷2～4 mm，最深達(dá)6 mm；嚴(yán)重者鼻翼區(qū)域均有明顯凹陷畸形。唇裂繼發(fā)鼻畸形修復(fù)方法具有復(fù)雜和多樣性[4-6]，陳仁吉等[4]認(rèn)為唇裂繼發(fā)畸形常常由于手術(shù)設(shè)計(jì)不當(dāng)或操作失誤所致，其畸形特點(diǎn)變化較大。筆者認(rèn)為唇裂初期手術(shù)時(shí)，未進(jìn)行鼻畸形的修復(fù)，是唇裂繼發(fā)鼻畸形的重要因素之一，醫(yī)者應(yīng)在術(shù)前縝密研究患者個(gè)體的病情，觀察初期手術(shù)切口的情況，判斷唇鼻畸形的情況，制訂系統(tǒng)的手術(shù)方法。修復(fù)的主要步驟應(yīng)包括對(duì)患側(cè)鼻翼軟骨的充分分離、懸吊、重新固定、復(fù)位、凹陷充填等內(nèi)容，彎曲的鼻中隔部分切除等。飛鳥(niǎo)狀鼻小柱鼻翼聯(lián)合切口的隱蔽性較好，術(shù)中暴露視野較好，是唇裂繼發(fā)鼻畸形修復(fù)首選切口之一。Millard[7]對(duì)單側(cè)唇裂Ⅲ畸形的修復(fù)采用唇裂早期進(jìn)行唇粘連術(shù)，使裂開(kāi)的鼻翼得到初步復(fù)位，二期進(jìn)行唇鼻整形時(shí)，唇鼻組織的豐滿度比唇裂初期增加，利于鼻翼及鼻尖達(dá)到對(duì)稱性修復(fù)。

術(shù)者多年來(lái)對(duì)單側(cè)完全性唇腭裂的患兒，采用早期系統(tǒng)性手術(shù)治療，一期進(jìn)行唇粘連術(shù)，關(guān)閉唇部裂隙，最大限度地保存唇部組織；3～6個(gè)月后進(jìn)行唇鼻整形手術(shù)，術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行面部正中線和人中窩中線測(cè)量，根據(jù)人中窩移位情況，設(shè)計(jì)患側(cè)人中嵴，進(jìn)行人中窩復(fù)位后，利用患側(cè)人中嵴切口上方的組織修復(fù)患側(cè)鼻小柱區(qū)的組織缺損，對(duì)鼻翼軟骨進(jìn)行分離，懸吊，使兩側(cè)鼻翼達(dá)容易到對(duì)稱，在患者2歲左右完成唇腭裂治療，經(jīng)隨訪2～19年觀察患者唇鼻外形基本對(duì)稱，整形效果滿意。唇裂嬰幼兒早期鼻整形對(duì)患側(cè)鼻翼軟骨以懸吊固定為主，鼻畸形情況比較輕，而未進(jìn)行鼻整形的早期唇裂術(shù)后患者比較，鼻畸形的情況較為嚴(yán)重。

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