楚立云，王 穎，李春風，張永生

2011-03～2012-03筆者所在科建立并實施了護囑制度，細化護理措施，規(guī)范護理行為，完善檢查監(jiān)督，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 住院的患者562例為調(diào)查對象。1～16床為一個責任小組，實施護囑制度為觀察組，共收容300例，男261 例，女 39 例，平均（72±14.11）歲，平均住院日 18 d；17～32床為另一責任小組，未實施護囑制度為對照組，共收容262 例，男 217 例，女 45 例，平均（72±12.34）歲，平均住院日18.5 d。兩組人員在年齡、性別、受教育程度、平均住院日等方面經(jīng)比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。為防止因護士能力素質(zhì)差異造成的偏倚，兩組護士每月一次互換分管床位。

1.2 方法

1.2.1 護囑制度的建立與實施 ①以個人自薦和科室考核相結(jié)合選拔責任組長，并進行護囑相關(guān)內(nèi)容的培訓；②護囑的下達：責任組長對觀察組患者下達護囑；認真查閱患者的所有病歷資料，隨同主管醫(yī)師查房，對患者進行系統(tǒng)的護理查體和健康評估；結(jié)合患者的疾病診斷查閱整體護理電子文書中儲備的以疾病診斷為分類的標準護理計劃，下達標準護理計劃以外的病情觀察要點、個性化護理措施以及患者的特殊健康需求而形成護囑；依托“軍衛(wèi)Ⅰ號信息工程”，每日處理醫(yī)囑后打印出《單患者醫(yī)囑執(zhí)行單》，內(nèi)容包括：床號、姓名、診斷、口服藥、靜脈輸液、各種注射及處置，由責任組長在該執(zhí)行單的末尾空白處逐一下達護囑內(nèi)容并簽字；③建立執(zhí)行護囑的工作模式：所有護士按照帶有護囑的《單患者醫(yī)囑執(zhí)行單》進行一切護理活動；按照護囑要求，同時參照電子文書中標準的護理計劃，班班評估，對患者實施主動、系統(tǒng)、全面的護理；⑤護囑質(zhì)量的控制：新入院患者的護囑由責任組長在12 h以內(nèi)下達，每日動態(tài)評估，更改或停止；護士長對危重患者的護囑采取實時檢查和修正，對一般患者的護囑每周檢查2次，確保護囑的科學性、及時性和有效性；建立《護囑執(zhí)行檢查記錄薄》，對存在的問題和積累的經(jīng)驗定期進行交流和總結(jié)，不斷提高護囑質(zhì)量。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 護理工作質(zhì)量評價 依據(jù)醫(yī)院護理質(zhì)量檢查細則與標準，采用自行設(shè)計的護理工作質(zhì)量評價表，對比兩組患者的護理質(zhì)量，主要評價內(nèi)容包括：生活護理、等級護理、護理文書，康復(fù)護理，入院評估，健康教育，輸液管理、護理風險標識，護士對患者病情的掌握及護理工作總體評分，每項各10分，滿分為100分。

1.2.2.2 患者滿意度調(diào)查 采取問卷調(diào)查方式調(diào)查住院患者滿意度。問卷內(nèi)容由筆者根據(jù)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風調(diào)查問卷擴充修改而成，主要包括5個方面：服務(wù)態(tài)度，技術(shù)水平，責任感，溝通能力，護士之間工作的一致性。共有20個問題，每個問題有5個等級：非常好，比較好，一般，不太好，非常不好。每個方面滿分為20分總分為100分，≥98分為非常滿意，95～97分為基本滿意，<95分為不滿意。由經(jīng)過培訓的護士發(fā)放問卷，并向患者講明調(diào)查的目的，內(nèi)容及填寫的方法。所有問卷于患者出院當日由患者或家屬自行填寫。觀察組發(fā)放問卷300份，回收有效問卷296份，有效回收率為98.7%；對照組發(fā)放問卷262份，回收有效問卷256份，有效回收率為97.7%。

1.3 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS17.0軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用RIDIT分析。

2 結(jié) 果

2.1 護理工作質(zhì)量評價 觀察組在生活護理、輸液管理、護理風險標識的正確運用、掌握病情及護理工作總體評分方面及在康復(fù)護理方面顯著高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表 1 兩組護理工作質(zhì)量評價結(jié)果（＋s，分）

表 1 兩組護理工作質(zhì)量評價結(jié)果（＋s，分）

項目 觀察組（n=296）對照組（n=256） t P生活護理 7.98±2.09 7.33±0.31 2.198 ＜0.05等級護理 7.41±0.24 7.02±2.08 0.87 ＞0.05護理文書 7.75±2.05 7.25±2.31 0.562 ＞0.05康復(fù)護理 8.01±1.63 4.56±1.39 4.011 ＜0.01入院評估 9.45±1.85 9.23±1.85 0.788 ＞0.05健康教育 9.60±0.78 9.56±0.73 0.182 ＞0.05輸液管理 8.39±0.50 7.70±1.02 2.878 ＜0.05護理風險標識 8.58±2.60 6.75±1.40 2.140 ＜0.05掌握病情 8.01±1.42 6.85±1.17 2.108 ＜0.05總體評分 9.12±2.77 7.15±1.46 2.172 ＜0.05

2.2 患者滿意度調(diào)查 以非常滿意＋滿意為總滿意度，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。非常滿意單項統(tǒng)計，觀察組為93.6%，對照組為89.8%。兩組有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

3 體 會

3.1 實施護囑制度有利于落實生活護理 護囑是促進、維持和恢復(fù)與患者身心健康有關(guān)的護理行為，由護士制定，由護士或患者共同執(zhí)行，是具體化的行為。護囑包括：護理等級，飲食護理，病情觀察，生活護理，心理護理，功能鍛煉，健康教育等內(nèi)容[1]。臨床護士對護理內(nèi)涵缺乏正確的認識，對落實生活護理缺乏主動性和積極性，特別是年輕護士對患者的關(guān)心、熱心、耐心和細心普遍不如工作時間長，吃苦耐勞的高年資護士，生活護理的概念淡薄，技能生疏，認為生活護理就應(yīng)該由護士或家屬來做，該現(xiàn)象在全國各醫(yī)院均普遍存在[2]。加之醫(yī)師下達的護理等級多以疾病的兇險程度而定，使患者的生活護理需求與護理等級不符。責任組長通過對患者自理能力的評定，下達具有詳細生活護理措施的護囑，作為責任護士落實生活護理的依據(jù)和要求。比如：在1例高齡、嚴重帕金森患者的護理中，針對患者生活完全不能自理，強迫體位，多汗，下達會陰部護理的護囑：溫水清洗會陰2次/d（6：00～20：00）；便后隨時清洗；清洗后以電吹風低檔暖風吹干會陰部皮膚；保持會陰部皮膚清潔干燥。使生活護理中的“軟指標”轉(zhuǎn)化為“硬指標”。從表1可以看出，實行護囑制度，生活護理質(zhì)量較前有了顯著性提高（P<0.05）。

表 2 兩組患者滿意度調(diào)查

3.2 實施護囑制度有利于促進康復(fù)護理 康復(fù)護理是臨床護理的重要內(nèi)容。近年來，針對科室收治軍隊老干部及地方特需患者屬綜合科室的特點，在腦卒中急性期良姿位的擺放及恢復(fù)期肢體與語言功能的鍛煉，外科圍術(shù)期患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防，高齡患者保健運動方式及強度的選擇等方面陸續(xù)進行了相關(guān)知識與技能的培訓，然而，工作中收效不大。主要原因是護士執(zhí)行不到位，護士進行康復(fù)指導不規(guī)范，影響患者的信任度和依從性。實施護囑制度，對需進行康復(fù)護理的患者逐一下達康復(fù)護囑，明確做什么項目，怎么做，做多少次，每次多少量，什么時間完成，各班護士依據(jù)護囑進行統(tǒng)一規(guī)范的指導，使康復(fù)護理措施逐步標準化，落實制度化。

3.3 實施護囑制度有利于實現(xiàn)預(yù)見性護理 隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的不斷深入，在入院評估，健康教育，等級護理、護理文書等方面趨向規(guī)范和完善，兩組比較無顯著性差異。而在責任護士對分管患者病情的掌握方面始終是薄弱環(huán)節(jié)。觀察組在下達每一條護囑前必須對患者的病情做全面細致的評估，下達護囑后要向責任護士講解目的和要求，同時還要檢查評價護囑的執(zhí)行情況和效果，每天評估、講解、檢查、評價的過程就是一個自然記憶的過程，使了解患者的病情轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ髦胁豢煞指畹囊徊糠帧Ｓ捎趯颊叩牟∏樾闹杏袛?shù)，更加明確病情觀察的要點和潛在的風險，便于采取預(yù)見性護理措施，隨時調(diào)整護理風險標識牌，強化全員的風險意識，提高風險控制能力。以靜脈輸液管理代表醫(yī)囑治療類評價指標，其下有靜脈輸液計劃的制定，穿刺部位評估，輸液工具的選擇，注意事項，藥物不良反應(yīng)的觀察，并發(fā)癥的預(yù)防等子條目，下達的相關(guān)護囑。比如：避開右上肢穿刺；某種藥物30滴/min均速輸入；用留置針保留兩條靜脈通道；使用精密輸液器；生理鹽水沖管10～15 ml等，把執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)質(zhì)量標準具體化，之前需要班班交接的注意事項轉(zhuǎn)化為護囑，避免了漏項或交接不清，實現(xiàn)了重點環(huán)節(jié)質(zhì)量的前饋控制，保證了各班工作的連續(xù)性，護理工作總體評分有了明顯提高，提升了臨床護理服務(wù)的品質(zhì)。

3.4 實施護囑制度有利于進一步提高住院患者滿意度 臨床護理的特點決定了護士與患者的接觸最直接、最連續(xù)、最密切、最廣泛，而多數(shù)時間護士需要單獨為患者提供護理服務(wù)。護士個體的能力素質(zhì)容易造成護理質(zhì)量的波動與差異，這種差異會給患者帶來直接的感受，通過比較判斷優(yōu)劣，影響患者滿意度。整體護理電子文書中儲備了較為全面的標準護理計劃，它是指導護士幫助患者增進健康的護理指南，是基本的護理措施，而護囑是高于指南的個性化護理措施。護囑發(fā)揮了制度的約束作用，進一步規(guī)范了護理行為，細化了護理服務(wù)標準，增加了護士的執(zhí)行力度，減少了盲目性和隨意性，提高了護理措施的安全性和有效性，縮小了護士間工作的差異，提高了患者心理感受的公平性和一致性。

[1]陳一丹，肖秀美，陳世清.試論護理質(zhì)量實時控制中護囑系統(tǒng)的構(gòu)建[J]. 護理學雜志，2007，22（12）：9-11.

[2]郭燕紅，焦 靜，鄭旭娟，等.全國24個省市住院患者對護理工作滿意度的調(diào)查分析[J]. 中華護理雜志，2008，43（4）：293-295.