劉麗婷，陳樹林，金 濤，李 琳，范海楠，余湘娥，方 瑜，馬 彥，許百華

老年抑郁的自然轉歸及風險預測模型

劉麗婷1，陳樹林1，金 濤2，李 琳1，范海楠1，余湘娥1，方 瑜1，馬 彥2，許百華1

(1.浙江大學心理系，浙江杭州310028;2.杭州市上城區(qū)衛(wèi)生局，浙江杭州310006)

目的：了解社區(qū)情境中老年抑郁的患病率、自然轉歸及風險因素預測模型。方法：隨機選取一個完整社區(qū)作為研究點，采用PHQ-9量表對1275名60歲以上的老年人進行篩查;然后使用SCID，對所有PHQ-9在10分以上、50%的PHQ-9在5～9分之間的和5%的PHQ-9小于5分的老年人進行診斷性訪談，對所有接受診斷性訪談的老年人使用PHQ-9，在1年內每隔3個月隨訪一次，第12個月時使用SCID進行診斷訪談;把12個月之后的PHQ-9得分作為因變量，對10個可能的危險因素進行Logistic回歸分析。結果：初次篩查有141人(11.1%)得分超過10分，298人(23.4%)得分為5～9分，836人(65.5%)得分為0～4分，初次診斷訪談發(fā)現(xiàn)符合major depressive disorder(MDD)的老年人有93名，老年抑郁癥的時點患病率是7.3%;與1年后PHQ-9得分相比，原先無抑郁癥狀對象中，17.6%出現(xiàn)抑郁癥狀;有抑郁癥狀的對象中，50%抑郁癥狀減少或程度下降，9%發(fā)展為明顯的抑郁癥狀，有41%沒有變化;有明顯抑郁癥狀的對象中，12%緩解為沒有明顯抑郁癥狀，24%抑郁癥狀減少或程度下降，64%持續(xù)抑郁癥狀明顯;累積疾病、社會支持、文化程度、日常能力及基線抑郁水平是其顯著預測因素。結論：老年抑郁癥的患病率高，1年的自然轉歸無明顯緩解，識別率和診斷和治療率都很低，?？?社區(qū)衛(wèi)生合作的管理模型是老年抑郁防治的重要途徑之一。

抑郁癥/流行病學;抑郁癥/病因學;風險調節(jié);老年抑郁;社區(qū);自然轉歸;預測因素

［JZhejiang Univ(Medical Sci)，2012，41(6):653-658.］

老年抑郁障礙是指存在于60歲以上(老年期)人群的抑郁障礙。目前，有關老年抑郁的研究，大多數(shù)是從精神疾病?？品杖巳夯蚓C合醫(yī)院患者群體中采樣的。這雖能保證研究對象的依從性，提高診斷的準確性和一致性，但與真實世界存在很大偏差，不能很好地代表老年抑郁障礙群體。此外，重度抑郁障礙與輕度抑郁障礙兩者是不同的疾病，還是一個疾病的連續(xù)譜，或是有部分交集?輕度抑郁障礙會不會因為一些因素的影響而轉變成為重度抑郁障礙?它會自然緩解嗎?這些話題在醫(yī)學界存在諸多爭議，急需研究來論證。芬蘭Heikkinen博士等人從1989年起，對337名存在抑郁癥狀的社區(qū)老年居民進行了長達10年的隨訪研究，結果發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙的患病率從36.6%上升到44.7%，抑郁程度也明顯增加，CES-D分數(shù)從10年前的 7.2上升至 11.9，差異顯著(P＜0.001)［1］。這表明，老年抑郁障礙中的輕度和重度可能是一個疾病的連續(xù)過程。然而，該研究采用流調用抑郁自評量表(Center for Epidemiological Survey，Depression Scale，CESD)來做診斷和癥狀評估，并不能很好地回答診斷問題。目前，國內還沒有見到關于老年抑郁

自然轉歸的研究。由于抑郁癥狀的表達具有很大的文化特性，西方國家的民眾喜歡表達情緒，傾向于用情緒癥狀來表達抑郁;東方人特別是東亞人更傾向于用軀體化癥狀來表達抑郁，如睡眠、胃口、疲乏無力等等。因此，本研究旨在采用更好的設計、減少采樣偏差，對我國社區(qū)衛(wèi)生服務人群中的老年抑郁障礙患者進行診斷和隨訪，來觀察其自然轉歸過程，探討其預測因素，為防治策略提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取杭州市上城區(qū)一個社區(qū)60歲以上的所有老年人，共1 698人。其中117 人(6.9%)拒絕接受篩查，105 人(6.2%)在篩查期間無法聯(lián)絡到，167人(9.8%)由于住在醫(yī)院里或者老年智力問題等無法完成篩查。最后入組并完成篩查的老年人是1 309人(77.1%)，完成篩查的老年人中有34人是無效問卷，篩查階段總的入組對象1 275人(75.1%);女性占55.8%，男性為44.2%，平均年齡為(71.6 ±9.6)歲;217 人(17%)為小學及以下文化，333人(26.1%)為初中文化，425人(33.4%)為高中或中專文化，300人(23.5%)為大專及以上文化。

1.2 研究工具

1.2.1 抑郁癥篩查與評估工具 患者健康問卷-9(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)［2］。該問卷評估被調查者前兩周的情況，共有9個條目，每個條目按某情景出現(xiàn)的頻率“完全不會”、“好幾天”、“一半以上的天數(shù)”、“幾乎每天”從0到4打分，按總分來劃分抑郁與非抑郁者(≥10分為抑郁者)。PHQ-9的Cranach's alpha系數(shù)是0.91，條目與總分的相關系數(shù)是0.68～0.81，符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版(Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders-Ⅳ，DSM-Ⅳ)重度抑郁診斷標準的特異度和敏感度，分別是0.89和0.75。

1.2.2 診斷工具 DSM-Ⅳ的結構性診斷訪談工具 (Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ，SCID)中文版［3］。該問卷已在中文環(huán)境使用很長時間，是研究中常用的診斷工具。

1.2.3 影響因素調查工具 ①自編一般人口學資料調查表，包括性別、年齡、文化程度、婚姻和居住狀況。②日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)，從“自己完全能做”、“有些困難”、“需要幫助”、“根本無法做”四個程度，來判斷老年人在使用公共車輛、行走、洗衣、洗澡、打電話等14項日常生活事件中的能力強度，通過14個題項的總分來進行評判［4］。③累計疾病評估量表(Cumulative Illness Rating Scale，CIRS)，評估心臟系統(tǒng)、血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、五官系統(tǒng)、上消化道、下消化道、肝臟系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、內分泌等13個系統(tǒng)疾病的病情、嚴重程度等［5］。④社交網絡量表(Lubben Social Network Scale，LSNS)，由11 個項目組成，每個項目的分數(shù)從1(0個)到5(9個或更多)，整個LSNS的分數(shù)是將這11個項目加分得到總分［6］。⑤簡明健康調查問卷(12-Item Short Form Health Survey，SF-12)，是健康狀況調查問卷SF-36的簡化版，用于評估患者發(fā)病前1個月內的生活質量，由12個條目組成，分數(shù)越高表示生活質量狀態(tài)越好［7］。

1.3 研究方法

1.3.1 抑郁障礙篩查 由經過培訓的社區(qū)護士和研究人員一起進行，包括4個步驟，首先對所有來社區(qū)衛(wèi)生服務站的60歲以上老年人進行知情同意后的問卷調查(人口學資料和PHQ-9)，約7分鐘;對于沒有來社區(qū)衛(wèi)生服務站的社區(qū)老年人，采用社區(qū)張貼告示的方式進行通知;采取上門拜訪的方式對剩余的老年人進行訪問和篩查;對臨時外出或去向不明的老年人，通過電話進行聯(lián)絡后確定篩查訪談的時間。整個篩查過程在4個星期內完成。

1.3.2 診斷性訪談 采用SCID及相關影響因素量表，由精神科醫(yī)生和護士進行，對象為所有PHQ-9≥10的老年人、50%的 PHQ-9在5～9分之間的老年人和5%的PHQ-9小于5分的老年人，經過知情同意之后進行診斷性訪談，訪談的主要地點在社區(qū)衛(wèi)生服務站，小部分老年人由于各種原因采用上門進行訪談。對重度抑郁障礙患者，建議其本人或其監(jiān)護人到?？凭驮\，并提供聯(lián)絡會診及轉診服務，仍然納入研究組進行隨訪研究。對自殺念頭強烈的重度抑郁障礙患者，給其監(jiān)護人提供密切關注與積極治療的建議，并進行隨訪。

1.3.3 隨訪 對所有接受診斷性訪談的老年人在3、6和9個月后分別進行一次電話隨訪(工具為PHQ-9和SF-12);12個月后進行訪談(工具為 SCID、PHQ-9、SF-12)。

1.4 統(tǒng)計分析 所有資料先錄入計算機，使用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計處理，對老年抑郁的患病率進行描述性分析，抑郁預測因素與抑郁之間關系采用斯皮爾曼等級相關方法和Logistic逐步回歸分析，篩選方法為Backward，進入標準為 P ＜0.05，剔除標準為 P ＞0.05。統(tǒng)計學顯著性水平定為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年抑郁的患病率 初測得出141人(11.1%)PHQ-9得分超過 10分，298人(23.4%)為5～9分，836人(65.5%)為 0～4分。根據(jù)入組選擇要求，141人的全體、298人中的50%即149人、836人中的5%即42人，一共332進入診斷訪談組。經過知情同意之后，有252人(76%)接受診斷訪談、問卷調查和隨訪。依據(jù)DSM-Ⅳ關于major depressive disorder(MDD)的診斷標準，PHQ-9≥10組(n=104)和PHQ-9得分5～9組(n=121)中分別有78人、15人符合MDD診斷標準，0～4分組中無人符合診斷標準。對1275名老年人中符合MDD診斷標準的93人進行抑郁癥狀分析，按照PHQ-9量表中每個條目大于1分進行計算，結果見表1。

由表1可知，超過50%的人抱怨存在下列癥狀:做事情無興趣、心情低落、睡眠困擾、疲乏無力和煩躁。另外，有32.1%的MDD老年人有自殺的念頭。

2.2 老年抑郁一年的自然轉歸情況 完成了一年4個時間點的隨訪對象有228人，其中有17人PHQ-9得分為0～4分，命其為低得分組;有120人PHQ-9得分為5～9分，命其為中得分組;有91人 PHQ-9≥10分，命其為高得分組。各組對象在一年隨訪過程中的癥狀變化過程具體見表2。

表1 MDD患者的抑郁癥狀列表(n=93)Table 1 Depressive symptoms list of MDD patients(n=93)

表2 各組對象依據(jù)PHQ-9得分在各個時間點的變化Table 2 Chang of PHQ-9 score of each group in different time point

由表2可知，在低得分組，有17% ～33%老年人會有一定的抑郁癥狀，但沒有人出現(xiàn)非常明顯的抑郁。在中得分組，有約50%(51～60人)抑郁癥狀消失，PHQ-9得分為0～4;有11%左右(14人左右)會出現(xiàn)明顯抑郁癥狀，PHQ-9≥10，符合抑郁癥的診斷標準;還有40%左右的人抑郁癥狀沒有明顯的變化。在高得分組，有4% ～12%的人癥狀消失，PHQ-9得分為0～4;還有22% ～35%的人癥狀嚴重程度下降，低于10分的臨界值;64%左右的人始終持續(xù)存在明顯的抑郁癥狀，符合抑郁癥的診斷標準。選取基線與12個月后的PHQ-9得分進行比較，得出，低得分組有17.6%出現(xiàn)抑郁癥狀;中得分組有50%PHQ-9得分下降，9%PHQ-9得分升高到10分以上，41%得分沒有變化。高得分組中有12%緩解為沒有明顯抑郁癥狀，24%抑郁癥狀減少，64%持續(xù)抑郁癥狀明顯。第12個月的診斷顯示，228名老年人中符合DSM-ⅣMDD診斷標準的有78名。

2.3 老年抑郁的風險因素 根據(jù)目前的研究文獻，老年抑郁的可能風險因素包括年齡、性別、婚姻狀況、是否獨居、文化程度等人口學和社會學變量，慢性多系統(tǒng)疾病、日常生活能力、社會支持、生活質量、是否有抑郁發(fā)作等生理心理變量同樣非常重要。根據(jù)個體對應的PHQ-9的得分，分析抑郁得分與這些因素之間的相關關系，得出:抑郁與性別、年齡、婚姻、居住狀況及生活質量無顯著相關;與文化程度，社會支持呈顯著負相關(r=-0.15，r=-0.51);與累積疾病、抑郁水平及日常能力等3個因素存在顯著正相關 (分別為，r=0.44，r=0.71，r=0.49)。因此，把這5個顯著相關因素作為自變量，把12個月之后的PHQ-9得分作為因變量(PHQ-9≥10分為有抑郁，記為1;PHQ-9＜10分為無抑郁，記為0)，進行二分變量Logistic回歸分析，選用向后逐步回歸(backward LR)，逐步剔除無關變量。引入變量的檢驗標準為0.05，剔除變量顯著性標準為0.10，結果見表3。

表3 老年抑郁與預測因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of late-life depression and predictive factors

表3表明，文化程度、累積疾病、社會支持、基線抑郁水平及日常能力等5個因素對老年抑郁都有顯著的預測作用。

3 討論

3.1 老年抑郁作為重要的公共衛(wèi)生問題必須引起重視 本研究以杭州市一個社區(qū)老年人為研究對象，得出老年抑郁的患病率為7.3%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的流行病學資料，老年人群重度抑郁障礙的患病率是3% ～5%;根據(jù)浙江省2001年的流行病學資料，超過8%的人存在抑郁障礙?；谏鲜鼋y(tǒng)計數(shù)字，以杭州市2009年的人口統(tǒng)計學資料作為計算依據(jù)，660萬人口中有16%(105萬)是60歲以上的老年人，老年抑郁障礙的人數(shù)應該有3～5萬。作為杭州市最大的精神衛(wèi)生服務機構，杭州市第七人民醫(yī)院每年接診的老年抑郁障礙患者不到1500人。這表明大量老年抑郁障礙患者沒有得到識別。

3.2 老年抑郁患者需要治療 1年的隨訪(沒有進行特殊干預)結果發(fā)現(xiàn)，老年抑郁稍有自然轉歸，但無明顯緩解。

64%有嚴重抑郁的老年人和41%存在抑郁癥狀的老年人在1年中抑郁癥狀沒有消失或減輕;沒有抑郁癥狀的老年人也有12.7%出現(xiàn)抑郁癥狀;有抑郁癥狀的老年人中11%會發(fā)展到明顯的抑郁。這些結果揭示老年抑郁障礙患者需要得到有效的管理和治療。

3.3 老年抑郁的風險因素 經過系統(tǒng)的文獻回顧，本研究選取10個因素:年齡、性別、受教育程度、婚姻、居住狀況，長期身體疾病、生活質量、社會支持、基線抑郁水平、日常生活能力，利用DSM-Ⅳ進行抑郁障礙的診斷。在12個月后再進行一次診斷。進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)累積疾病、社會支持、文化程度、日常能力及基線抑郁水平等5個因素是其顯著預測因素。長期軀體疾病是老年抑郁障礙中最有力的預測因素，與其他研究結果一致。軀體疾病數(shù)及疾病所造成醫(yī)療負擔是預測抑郁障礙發(fā)生及其預后的重要指標［8-10］。許多慢性疾病如高血壓、糖尿病會導致患者的生理功能部分損害，飲食、睡眠、生活方式等都發(fā)生改變。此外，日常生活能力下降會導致患者的記憶、思維及判斷能力受損，認知功能減退，這些會導致抑郁的產生。社會支持預測抑郁水平的證據(jù)也獲得很多，良好的社會支持能夠減少抑郁障礙的產生［11-15］。文化程度越高的老人如退休后沒有很好的社會功能，無法建立良好的社會溝通，沒有業(yè)余愛好，沒有社交圈子，孤獨感和無用感就會明顯增強，更易導致抑郁情緒產生。

根據(jù)Anderson對醫(yī)療服務利用的行為模式，除了文化程度是不可變因素外，其他4個都是可變因素［16］。這些因素相互影響，可以預測老年抑郁發(fā)作的可能性，對老年抑郁障礙的防治工作有重要的指導意義。

3.4 老年抑郁的?？婆c社會衛(wèi)生服務合作的慢性疾病管理模式 老年抑郁癥的患病率高，1年的自然轉歸無明顯緩解;而且識別率、診斷和治療率都很低。究其原因在于三點:一是對心理疾病的歧視(stigma)，在西方國家和中國都存在;二是很多人沒有意識到需要精神衛(wèi)生?？漆t(yī)生的服務，對心理疾病的重視程度不夠;三是?？品盏囊椎眯圆睢？漆t(yī)生少，費時費錢，醫(yī)療保險等問題都阻礙了?？品盏囊椎眯?。而社區(qū)衛(wèi)生服務具有優(yōu)勢。首先，老年患者更喜歡利用社區(qū)衛(wèi)生服務，他們會因為軀體疾病、功能下降或養(yǎng)生等與健康有關的問題而去尋求治療或咨詢。其次，老年人和社區(qū)醫(yī)護人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中建立了良好的醫(yī)患關系，服務的易得性很好，交通便利，費用相對低廉等等都使得社區(qū)衛(wèi)生服務成為老年抑郁障礙診治的最佳途徑。因此，采用專科與社會衛(wèi)生服務合作的慢性疾病管理模式，通過培訓社區(qū)醫(yī)生提高診斷治療水平，實行專病管理，定期隨訪，雙向轉診等形式，可以提高抑郁癥的治療率，降低生理與功能殘疾，減少醫(yī)療資源消耗。

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Natural outcome and risk-prediction model of late-life depression

LIU Li-ting1，CHEN Shu-lin1，JING Tao2，LI Lin1，F(xiàn)AN Hai-nan1，YU Xiang-e1，F(xiàn)ANG Yu1，MA Yan2，XU Bai-hua1
(1.Psychology Department ，Zhejiang University，Hangzhou 310028，China;2.Health Department，Shangcheng District，Hangzhou 310006，China)

Objective:To investigate the prevalence and natural outcome of late-life depression in the community and to analyze the risk-prediction models.Methods:A community in Hang Zhou was selected as a trial.A total of 1 275 persons aged 60 or more in this community were screened by PHQ-9 questionnaire;SCID was used for interviewer to diagnostic interview the people whose PHQ-9 was more than 10 points，50%of those whose PHQ-9 was from5 to9 points and 5%of those whose PHQ-9 was less than 5 points，then all those who accepted diagnostically interview were interviewed by PHQ-9 every 3months in one year，and were diagnostic interviewed by SCID in the last month.Logistic regression analysis was used to explore depressive risk factors in 12 months.Results:There were 141(11.1%)persons whose PHQ-9 score was more than 10 points，298(23.4%)whose PHQ-9 score were 5-9 points，and 836(65.5%)whose PHQ-9 score were 0 to 4 points in the preliminary survey，93 were major depressive disorder(MDD).The prevalence of late-life depression was 7.3%.Compared with the PHQ-9 score in one year，17.6%of those with no depressive symptoms emerged depression;50%of those who had depressive symptoms declined，9%developed to significant depressive symptoms，and 41%did not change;12%of those with significant depressive symptoms were found no depression，24%reduced，and 64%still had depression.The significant predictors were the accumulation of disease，social support，educational level，daily capacity and baseline of depression.Conclusions:The prevalence of late-life depression was high.The rates of recognition，diagnosis and treatment were low.The natural outcome after a year did not relieve apparently.Specialist-community health partnership management model is one of the important ways to prevent and treat late-life depression.

Depressive disorder/epidemiology;Depressive disorder/etiology;Risk adjustment;Late-life depression;Community;Natural outcome;Predictive factors

R 749.4

A

1008-9292(2012)06-0653-06

http:∥www.journals.zju.edu.cn/med

10.3785/j.issn.1008-9292.2012.06.008

2011-12-09

2012-04-25

美國國立衛(wèi)生院資助項目(R01TW008699);中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金資助(the Fundamental Research Funds for the Central Universities).

劉麗婷(1983-)，女，博士研究生.

陳樹林(1969-)，男，醫(yī)學博士，心理學博士后，副教授，主要從事抑郁癥的研究;E-mail:csl@zju.edu.cn

［責任編輯 張榮連］