張健，石宇杰，崔俊玉，牛麗麗，張艷玲，譚琛，郭文忠，徐威，路敏，趙冰，劉勉

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTEACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)［1］，是由不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊引起的梗塞相關(guān)動脈的不完全閉塞性血栓?？寡“逯委熓荖STEACS治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床上主要以阿司匹林、氯吡格雷等作為常規(guī)用藥，但在急性期其抑制血小板的作用仍有限。鹽酸替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑，具有強(qiáng)大的抗血小板聚集作用，可改善冠狀動脈血流與心肌灌注。本研究對我院收治的NSTEACS患者應(yīng)用鹽酸替羅非班進(jìn)行治療，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2008年12月至2010年12月我院收治的未行冠脈介入治療(PCI)的NSTEACS患者164例。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合WHO制訂的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②均為UAP和NSTEMI患者，并排除急性感染、風(fēng)濕性心臟病及嚴(yán)重肝腎功能不全等患者;③ACS發(fā)作24 h內(nèi)入院。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各82例。觀察組男性47例，女性32例，年齡54～74(63.5±8.4)歲，冠心病病程(10.1±4.3)年;對照組男性51例，女性34例，年齡56～71(64.6±8.9)歲，冠心病病程(9.3±3.8)年。兩組患者性別、年齡、發(fā)病類型及冠心病病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法所有入選患者均給予常規(guī)藥物進(jìn)行治療，具體方法為阿司匹林+低分子肝素+氯吡格雷+其他治療(ACEI、β受體阻滯劑及硝酸酯類等)。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，另給予鹽酸替羅非班(欣維寧，武漢武藥制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041164)靜脈微量泵持續(xù)泵入。靜脈負(fù)荷量0.4 μg/(kg·min)，30 min 后以 0.1 μg/(kg·min)維持，持續(xù)48～120 h。

1.3觀察指標(biāo)記錄所有患者治療36 h和30 d的主要不良心血管事件(MACE)，包括心源性猝死、急性心肌梗死、再發(fā)心絞痛?；颊咧委熎陂g出血及血小板減少并發(fā)癥發(fā)生情況。出血的分級標(biāo)準(zhǔn)［2］:重度出血:血紅蛋白(Hb)較治療前下降＞50 g/L，或出現(xiàn)顱內(nèi)出血;輕度出血:Hb下降30～50 g/L，伴有牙齦出血、嘔血、咯血或肉眼血尿、黑便等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，兩組均數(shù)的比較t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)例數(shù)(頻率)表示，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較治療后36 h，觀察組MACE發(fā)生率為2.4%，對照組為12.2%;治療后30 d，觀察組MACE發(fā)生率為6.1%，對照組為18.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3兩組患者出血和血小板減少并發(fā)癥比較治療期間，觀察組和對照組出血發(fā)生率分別為:9.8%(8/82)、6.1%(5/82)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.75，P＞0.05)。主要表現(xiàn)為牙齦出血、皮膚及粘膜出血，兩組均未見重度出血病例。治療結(jié)束后，觀察組的血小板為(182.7±18.2)×109/L，對照組為(204.6±21.5)×109/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.04，P ＞0.05)。

3 討論

鹽酸替羅非班作為一種可逆性非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，具有特異性高、生物半衰期短、藥物不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，可競爭性抑制纖維蛋白原和血小板結(jié)合及血小板之間的聚集，從而阻斷血小板聚集的最終途徑以達(dá)到徹底的抗血小板和血栓形成的作用［3］。對于NSTEACS患者起始大劑量輸注替羅非班，可對血小板聚集或突發(fā)性局部斑塊破裂導(dǎo)致的血管阻塞具有良好的軟化和清除作用，從而暢通血管，減少病發(fā)后遺癥的可能性［4］。本研究在NSTEACS常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班，結(jié)果顯示治療后36 h及30 d后MACE的發(fā)生率明顯降低，其可能的原因是替羅非班抑制了血小板激活過程中釋放的大量炎癥因子和縮血管物質(zhì)，從而早期改善微循環(huán)與心肌缺血狀態(tài)，降低NSTEACS的心血管不良事件發(fā)生率，繼而改善預(yù)后［5］。

隨著鹽酸替羅非班的廣泛應(yīng)用，該藥的安全性及不良反應(yīng)也愈發(fā)引人關(guān)注。出血與血小板減少是替羅非班的最常見不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致貧血。本組資料表明，應(yīng)用替羅非班治療期間，出血發(fā)生率有所升高，但與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國外研究結(jié)果一致［6］。患者主要為牙齦出血、皮膚及粘膜出血等輕度出血，血小板計(jì)數(shù)無明顯減少，且停藥后迅速恢復(fù)正常［7］，并不影響臨床治療效果。

綜上所述，在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用鹽酸替羅非班治療NSTEACS是安全、有效的，具有良好的血管疏通功能，可更徹底地抑制血小板聚集，保護(hù)冠狀動脈的持續(xù)暢通，從而減少M(fèi)ACE的發(fā)生率，但出血危險(xiǎn)性有可能增加，故用藥時(shí)應(yīng)該密切觀察患者的出血情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。

［1］Grech ED，Ramsdale DR.Acute coronary syndrome:unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction［J］.BMJ，2003，326(7401):1259-1261.

［2］嚴(yán)金川，馬根山，馮毅，等.國產(chǎn)替羅非班治療急性冠脈綜合征的安全性和有效性［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2007，15(4):96-98.

［3］張孝忠，張軍，張晉，等.國產(chǎn)替羅非班在急性冠脈綜合征經(jīng)皮血運(yùn)重建治療中應(yīng)用的療效及安全性［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，14(7B):1280-1281.

［4］崔波，郭瑩，張翼.急性冠脈綜合征介入治療前早期應(yīng)用替羅非班的臨床研究［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009，4(4):11-14.

［5］鹽酸替羅非班多中心臨床協(xié)作組.鹽酸替羅非班對急性冠脈綜合征的療效和安全性評價(jià)［J］.臨床心血管病雜志，2006，22(4):220-222.

［6］Brandl U，Erhandt M，Joeckle H，et al.Combining the HDAF transgene with the GPIIb/IIIa inhibitor tirofiban improve heart performance and reduce myocardioal damage following hyperacute rejection in an exvivo perfusion model［J］.Transplant Pro，2005，37(1):491-492.

［7］常超，信栓力，李松南，等.非ST段抬高急性冠脈綜合征早期介入治療前應(yīng)用替羅非班的臨床研究［J］.內(nèi)科危急重癥雜志，2009，15(1):17-19.