朱靚 李軍 董曉建

八年制醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的銜接及矛盾

朱靚 李軍 董曉建

系統(tǒng)分析八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)計(jì)劃和時(shí)間安排現(xiàn)狀，結(jié)果表明:各院校在培養(yǎng)計(jì)劃，內(nèi)容、模式上各有特點(diǎn)，但在臨床實(shí)習(xí)方面均存在問題，一定程度上影響了八年制學(xué)生達(dá)到住院醫(yī)師第一階段培訓(xùn)的要求。筆者建議應(yīng)適當(dāng)延長實(shí)習(xí)時(shí)間，并增加關(guān)于住院醫(yī)師職業(yè)化培訓(xùn)的內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)臨床技能培訓(xùn)的量化。

八年制醫(yī)學(xué)教育;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

長期以來，我國實(shí)行以五年制本科教育為主體的臨床醫(yī)學(xué)教育體制，盡管實(shí)施了一系列全面推進(jìn)素質(zhì)教育措施，但仍與社會(huì)進(jìn)步、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及衛(wèi)生事業(yè)改革的需要不相適應(yīng)。2004年，衛(wèi)生部頒布了《中國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》，明確指出，“以五年制為主體，以八年制為重點(diǎn)，以三年制為補(bǔ)充”的醫(yī)學(xué)教育改革思路。

1 我國八年制醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

我國從2004年開始在部分高校試辦八年長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育。目前包括中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、北京大學(xué)、華中科技大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)等高校。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校實(shí)行的學(xué)制是本科5年，碩士3年，博士3年，即使是部分醫(yī)學(xué)院實(shí)行的七年制碩士，畢業(yè)后也需要再讀3年才能獲得博士學(xué)位。八年就拿博士學(xué)位，所用時(shí)間較正常培養(yǎng)方式大大縮短，其培養(yǎng)難度可想而知。八年制醫(yī)學(xué)教育與其他類型的高等教育相比，具有專業(yè)化程度高、實(shí)踐性強(qiáng)、成本昂貴、培養(yǎng)周期長、社會(huì)期望值高等特點(diǎn)。八年制醫(yī)學(xué)教育是長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育一個(gè)新起點(diǎn)，其本身具有許多優(yōu)勢。然而，在長學(xué)制教育探索中，也存在各種各樣的問題。如長學(xué)制到底屬于本科還是研究生教育;科研教學(xué)為主還是臨床教學(xué)為主，也就是臨床教育和科學(xué)教育的側(cè)重點(diǎn)問題等。其中，八年制教育在臨床教學(xué)中需達(dá)到什么目標(biāo)，能否實(shí)現(xiàn)學(xué)生畢業(yè)后即達(dá)到住院醫(yī)師的基本要求，并完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一甚至第二階段的培訓(xùn)目標(biāo)，是目前爭論較大的問題之一。

2 我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施情況

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前啟后的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。20世紀(jì)80年代開始，許多地方恢復(fù)了住院培訓(xùn)的試點(diǎn)工作。經(jīng)過10余年的實(shí)踐，一套較為完整的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的制度和模式已經(jīng)得到了確定和完善。按衛(wèi)生部近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，培訓(xùn)分二個(gè)階段。第一階段三年，在二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。最后通過本階段培訓(xùn)考試，并已獲得國家職業(yè)醫(yī)師資格者，方能取得第一階段培訓(xùn)合格證書。第二階段為兩年，進(jìn)一步完成科室輪轉(zhuǎn)，逐步以三級(jí)學(xué)科為主進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識(shí)，最后一年應(yīng)安排一定時(shí)間擔(dān)任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。

3 我國八年制醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)習(xí)課的開展現(xiàn)狀

3.1 實(shí)習(xí)的時(shí)間安排 大多數(shù)院校的八年制的培養(yǎng)計(jì)劃中臨床實(shí)習(xí)都安排2～3年，也有安排3.25年的 (見表1)。這主要和各個(gè)院校的培養(yǎng)計(jì)劃的側(cè)重點(diǎn)不同和辦學(xué)特色有關(guān)。但基本都在2年以上。

3.2 實(shí)習(xí)內(nèi)容 雖然不同院校的實(shí)習(xí)時(shí)間不同。但內(nèi)容卻大致相同。主要都是進(jìn)行臨床二級(jí)學(xué)科的培訓(xùn)和醫(yī)院各主要科室的輪轉(zhuǎn)。以復(fù)旦大學(xué)為例來看看臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容安排(表2)

表1 國內(nèi)部分大學(xué)八年制醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)計(jì)劃時(shí)間安排

表2 復(fù)旦大學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)安排表

4 國內(nèi)八年制醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)習(xí)存在的問題

4.1 學(xué)歷越來越高，實(shí)習(xí)時(shí)間越來越短 八年制的本碩博連讀醫(yī)學(xué)生，主要精力都在教室里，在臨床一線見習(xí)、實(shí)習(xí)的時(shí)間，加起來還不到3年。大多數(shù)學(xué)校都把臨床實(shí)習(xí)和畢業(yè)前的科研工作及學(xué)位論文的準(zhǔn)備工作混在一起。也就是說學(xué)生根本沒有至少兩年的時(shí)間來進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)和二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)至少要4～5年方可完成，并要求參加培訓(xùn)的醫(yī)師要全面系統(tǒng)的參加臨床工作基本訓(xùn)練，并熟悉掌握臨床技能和基本理論知識(shí)。以中山大學(xué)為例，在八年制的第五學(xué)年到第八學(xué)年里安排臨床各學(xué)科的理論課學(xué)習(xí)、見習(xí)教學(xué)與實(shí)習(xí)教學(xué)期間，開設(shè)二次基礎(chǔ)課程，以增強(qiáng)學(xué)生臨床前后期學(xué)習(xí)連貫性，定向二級(jí)學(xué)科與三級(jí)學(xué)科的輪科學(xué)習(xí)階段，但畢業(yè)論文設(shè)計(jì)、答辯等也包括在其中。每個(gè)學(xué)生真正用在臨床實(shí)習(xí)上的時(shí)間最多也就是一年左右，因此八年制學(xué)生首先在時(shí)間上就很難達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求。

4.2 八年制臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容偏少 基本不安排學(xué)生在實(shí)習(xí)期間單獨(dú)接診患者和上手術(shù)，即便上手術(shù)，次數(shù)和時(shí)間也不會(huì)多，而且基本上只是為上級(jí)醫(yī)生拉拉鉤，根本沒有什么動(dòng)手的機(jī)會(huì)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段主要是以二級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的，要掌握臨床學(xué)科基本診斷、治療技術(shù)、常見病多發(fā)病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷診療技術(shù)、門急診處理、中?；颊邠尵?、接待患者，病歷書寫，臨床教學(xué)等技能，達(dá)到低年資住院醫(yī)師水平。目前國內(nèi)的幾所大學(xué)在設(shè)置八年制醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)內(nèi)容上，都不約而同地定位在二級(jí)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)和訓(xùn)練上，但由于時(shí)間普遍較短，實(shí)習(xí)的內(nèi)容也偏少，因此實(shí)習(xí)不了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段所要求的全部內(nèi)容。

5 討論

按照目前實(shí)行的培養(yǎng)計(jì)劃和時(shí)間安排，八年制醫(yī)學(xué)生經(jīng)過兩輪實(shí)習(xí)后，很難達(dá)到住院醫(yī)師第一階段培訓(xùn)的要求。筆者從以下兩方面提出建議。

5.1 增加臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間，把臨床理論課與臨床實(shí)習(xí)相結(jié)合讓學(xué)生不只單一在課堂接受臨床理論教育，而是把理論與實(shí)踐相結(jié)合，這樣做既能增長臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間和內(nèi)容，又能鞏固理論知識(shí)，讓理論知識(shí)更加形象化，更容易理解和記憶。如果把臨床理論課的學(xué)習(xí)與實(shí)習(xí)相結(jié)合，在上理論課的同時(shí)安排學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，這樣做又能鞏固學(xué)生學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)，又能增加學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)間。并在學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)中適當(dāng)增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第一階段所要求達(dá)到的內(nèi)容，如增加學(xué)生在門診實(shí)習(xí)的時(shí)間，以增加學(xué)生對(duì)門急診處理、急、危患者搶救的認(rèn)識(shí)，才能期望八年制本科生能在畢業(yè)前順利通過住院醫(yī)師規(guī)范化第一階段考核。

5.2 完善八年制學(xué)員畢業(yè)后的再培訓(xùn)制度 八年制醫(yī)學(xué)教育主要是面向臨床，培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)師，學(xué)員畢業(yè)后應(yīng)達(dá)到低年資住院醫(yī)生水平和標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力主要是畢業(yè)后在臨床第一線工作時(shí)培養(yǎng)和訓(xùn)練出來。八年制醫(yī)學(xué)生由于總體學(xué)習(xí)時(shí)間的限制，從事臨床醫(yī)療實(shí)踐的時(shí)間較短，臨床技能水平還不夠高，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位或取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格都僅僅是初步具備從事臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的能力，還需要進(jìn)一步完善八年制學(xué)員醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)教育以及和住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)之間的銜接與關(guān)系。目前，世界上多數(shù)國家醫(yī)學(xué)生都是在畢業(yè)以后進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，而我國由于歷史原因，把“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”與專業(yè)學(xué)位授予結(jié)合起來。八年制學(xué)員的培養(yǎng)要求，應(yīng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中第一階段內(nèi)容相結(jié)合。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)有清晰明確的規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)制訂出詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃并認(rèn)真執(zhí)行。有了成熟的制度和嚴(yán)格的管理，再加上大量的實(shí)踐機(jī)會(huì)，才能充分保證住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量。在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后，八年制醫(yī)學(xué)生才能積累一定臨床經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立開展臨床工作的能力，才能保證為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。

710032 第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育教研室(朱靚 董曉建);第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科(李軍)

董曉建