姚達強 沙翔垠 李林 葉翠玉 丁宇虹 劉詠儀 李玥瑤

傳統(tǒng)準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)治療屈光不正的切削方式改變了角膜的非球面特性，術(shù)后球差增大、視覺質(zhì)量下降，已有許多學(xué)者［1-2］對如何減少術(shù)后球差，如何盡可能使術(shù)后Q值不發(fā)生改變等問題進行了研究。ORKCAM(Optimized Refractive Keratectomy－Custom Ablation Manager)切削系統(tǒng)主要是通過角膜波前引導(dǎo)和非球面切削補償?shù)墓δ?，使LASIK術(shù)后減少角膜波前像差(包括Q值)增加，我們在對近視散光的治療應(yīng)用中已取得了良好的臨床效果［3］，而其對高度近視性散光的治療也同樣有很好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 按隨機原則選擇近視性高度散光(驗光度數(shù)和軸向與角膜地形圖數(shù)據(jù)大致相同)(散光度數(shù)≥2.00 D)，等值球鏡度≤8.00 D的患者進行ORKCAM治療和傳統(tǒng)LASIK治療。ORK-CAM組為39例(53眼)，其中男性17例(22眼)、女性22例(31眼);年齡19～38歲，平均26.2歲。傳統(tǒng)LASIK組為28例(36眼)，其中男性14例(18眼)、女性14例(18眼);年齡18～39歲，平均26.1歲。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 術(shù)前行視力、擴瞳驗光、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖、眼底以及裂隙燈顯微鏡下測量暗處瞳孔直徑、對比敏感度等檢查。角膜地形圖數(shù)據(jù)采集包括:角膜曲率、非球面系數(shù)Q值、慧差、球差等。對比敏感度使用CSV－1000E型測試燈箱(美國Vector Vision公司)測量。測試距離為2.5 m，測試時佩戴主覺驗光后的矯正鏡，測試視標的空間頻率為3、6、12、18周/度。

1.2.2 手術(shù)方法 機型采用德國SCHWIND ESIRIS小光斑飛點掃描式準分子激光機，光斑直徑約0.8 mm，掃描頻率200 Hz，紅外線眼球自動跟蹤頻率330 Hz，SCHWIND ORK-CAM切削軟件和法國Moria M2電動旋轉(zhuǎn)自動微型角膜板層刀。角膜瓣的位置均位于角膜上方12:00位置，光學(xué)區(qū)大小根據(jù)暗室瞳孔直徑選擇5.75 mm、6.0 mm、6.25 mm、6.5 mm，ORK-CAM 組對應(yīng)施行手術(shù)眼數(shù)分別為5、4、6、38眼;LASIK組為2、4、3、27 眼。LASIK 組過度區(qū)為 0.5 mm，ORK-CAM 組過度區(qū)由軟件自動生成，其總切削直徑為8 mm。ORK-CAM組進行ORK程序的非球面切削，LASIK組進行LASIK程序的球面切削。術(shù)畢滴妥布霉素地塞米松滴眼液，戴透明眼罩。術(shù)后第1天開始用氟甲脫氧潑尼松龍滴眼液，4次/d，持續(xù)1個月。

1.2.3 觀察與隨訪 術(shù)后第1、7天及第1、3、6個月進行復(fù)查，觀察兩組手術(shù)前后視力、屈光度、慧差與球差、Q值和對比敏感度等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS15.0軟件，計量資料用t檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 屈光度比較 ORK-CAM組和LASIK組手術(shù)前球鏡度數(shù)分別為(－4.23±1.31)D(－1.00～－5.75 D)和(－4.42 ±1.58)D(－1.25 ～ －5.25 D)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);柱鏡度數(shù)為(－2.50±0.52)D(－2.00 ～ － 3.00 D)和(－ 2.49 ± 0.47)D(－2.00～ －3.25 D)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);手術(shù)后球鏡度數(shù)分別為(－0.14 ±0.76)D(－0.50 ～ +1.00 D)和(－0.12 ±0.82)D(－0.75 ～+0.75 D)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);柱鏡度數(shù)分別為(－0.51 ±0.63)D(－1.00 ～ +1.25 D)和(－0.98±1.21)D(－1.75 ～ +1.50 D)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。各相應(yīng)組別的比較，只有手術(shù)后柱鏡度數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即ORK-CAM組矯正散光效果更好。

2.2 視力比較 ORK-CAM組和LASIK組術(shù)前最佳矯正視力分別為 0.96±0.19和 0.98±0.19(P ＞0.05);術(shù)后分別為 0.99 ±0.16 和 0.99 ±0.17(P ＞0.05)，裸眼視力≥1.0者分別占81%和 80%(P＞0.05)，兩組術(shù)后裸眼視力較術(shù)前最佳矯正視力均有所增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 角膜高階像差比較

2.3.1 慧差 ORK-CAM組手術(shù)前后分別為(0.29±0.17)μm 和(0.33 ±0.15)μm，術(shù)后慧差有所增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而 LASIK組分別為(0.29 ±0.13)μm 和(0.42 ±0.27)μm，術(shù)后慧差較術(shù)前明顯增加(P ＜0.05)。

2.3.2 球差 ORK-CAM組手術(shù)前后分別為(0.28±0.10)μm 和(0.51 ±0.24)μm(P ＜0.05)，LASIK 組分別為(0.30 ± 0.11)μm 和(0.92 ± 0.32)μm(P ＜0.01)。兩組術(shù)后球差與術(shù)前相比均有增加，而LASIK組增加更為明顯。

2.3.3 Q值比較 ORK－CAM組手術(shù)前后分別為－0.23 ±0.10 和 0.55 ±0.34(P ＜0.05)，LASIK 組分別為 －0.24 ±0.11 和 1.17 ±1.23(P ＜0.001)，兩組術(shù)后Q值與術(shù)前相比均有改變，LASIK組的Q值改變更加明顯。

2.3.4 對比敏感度比較(表1)ORK－CAM組1個月時對比敏感度恢復(fù)到術(shù)前水平，而LASIK組3個月時才接近術(shù)前水平。術(shù)后3個月和6個月兩組對比敏感度變化不明顯。

表1 ORK-CAM組和LASIK組手術(shù)前后無眩光對比敏感度的比較()

表1 ORK-CAM組和LASIK組手術(shù)前后無眩光對比敏感度的比較()

空間頻率3.0 c/d 6.0 c/d 12.0 c/d 18.0 c/d ORK-CAM 術(shù)前組別 時間1.52 ±0.16 1.78 ±0.10 1.41 ±0.10 0.91 ±0.09術(shù)后1 個月 1.50 ±0.09 1.76 ±0.09 1.33 ±0.15 0.92 ±0.15術(shù)后3 個月 1.51 ±0.11 1.79 ±0.13 1.32 ±0.13 0.91 ±0.11術(shù)后6 個月 1.51 ±0.14 1.78 ±0.12 1.34 ±0.11 0.91 ±0.11 LASIK 術(shù)前 1.52 ±0.18 1.79 ±0.14 1.42 ±0.11 0.92 ±0.15術(shù)后1 個月 1.47 ±0.10 1.71 ±0.09 1.30 ±0.12 0.82 ±0.12術(shù)后3 個月 1.50 ±0.12 1.78 ±0.16 1.31 ±0.17 0.90 ±0.12術(shù)后6個月1.51 ±0.16 1.78 ±0.15 1.31 ±0.10 0.90 ±0.14

3 討論

傳統(tǒng)LASIK術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)視覺質(zhì)量的問題，如夜間視力變差、視敏度的下降、眩光、單眼復(fù)視等。這是因為傳統(tǒng)切削模式只能消除人眼的低階像差，而激光手術(shù)本身會引起眼球的高階像差增加，術(shù)后高階像差的增加是造成這些癥狀的主要原因［4］。而且切削深度越大，引起高階像差越大，增加的各像差項中以慧差和球差的增加為主［5］。因此，如何提高患者準分子激光術(shù)后的視覺質(zhì)量已成為角膜屈光手術(shù)研究的重點。

隨著波前像差技術(shù)在眼科屈光和視光學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn):波前像差或角膜地形圖引導(dǎo)的個性化角膜切削可通過矯正低階像差(如近視、遠視、散光等)的同時，還能減少術(shù)后高階像差(如球差、慧差、三葉草等)的增加來提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量，也就是說將波面像差，或角膜地形圖像差經(jīng)數(shù)學(xué)公式轉(zhuǎn)化成適當?shù)募す馇邢髂Ｊ胶?，使用飛點掃描(如機型Esiris)或者大小光斑(如機型Zyoptix)切削的準分子激光進行角膜切削。與傳統(tǒng)的準分子激光術(shù)后高階像差增大10倍以上相比，個性化角膜切削可減少40%的高階像差［6］。所以，如何成功地實現(xiàn)個性化角膜切削又是目前眼科視光學(xué)界的另一個重要研究熱點。

近年來，關(guān)于個性化角膜切削是應(yīng)用全眼球波前像差引導(dǎo)還是應(yīng)用角膜波前像差引導(dǎo)LASIK存在爭議。人全眼球波前像差主要由以下幾種原因造成:角膜和晶狀體的表面不理想，其表面曲度存在局部偏差;角膜與晶狀體、玻璃體不同軸;角膜和晶狀體以及玻璃體的內(nèi)含物質(zhì)不均勻，使折射率有局部偏差。因此理論上，能把人眼全眼球的波前像差完全矯正，人眼的視覺質(zhì)量將大幅提高。但是因為全眼球波前像差分析較為復(fù)雜，而且多種因素，如年齡、調(diào)節(jié)、瞳孔直徑、淚膜的穩(wěn)定性等可以影響其測量的精確性，因此其引導(dǎo)的個性化切削效果并不穩(wěn)定。而角膜波前像差引導(dǎo)LASIK較全眼球波前像差引導(dǎo)LASIK更有優(yōu)勢，如角膜波面像差占全眼像差的絕大部分(80%以上)，同時，角膜波面像差采集時不受調(diào)節(jié)、瞳孔大小等可變因素影響，數(shù)據(jù)采集容易，重復(fù)性好。臨床應(yīng)用已表明由角膜地形圖引導(dǎo)的個性化切削不僅能有效地治療低階和高階像差，而且對極度不規(guī)則的角膜進行切削可取得良好的治療效果［7-8］。

ORK－CAM軟件是Schwind公司研發(fā)的應(yīng)用于Esiris準分子激光機型上的角膜地形圖引導(dǎo)的個體化切削軟件，其優(yōu)點是:具有波陣面優(yōu)化和非球面切削的功能，既能消除角膜波前像差，又能保持角膜原有非球面的特性，并且可根據(jù)角膜波前像差以及需要治療的球鏡、柱鏡的度數(shù)等參數(shù)，計算出最優(yōu)化的切削方案，使切削更合理和更節(jié)省角膜組織。有許多學(xué)者［3，9-10］應(yīng)用ORK-CAM治療近視和高度不規(guī)則散光取得了良好的效果。我們在本研究中應(yīng)用ORK-CAM治療高度散光的結(jié)果也令人鼓舞。本研究表明:ORK-CAM組和LASIK組比較，術(shù)后裸眼視力和屈光度中球鏡度數(shù)差別不明顯，但柱鏡數(shù)度則有差別，分別為(－0.51±0.63)D 和(－0.98±1.21)D，表明 ORK-CAM 組矯正散光效果更好(P ＜0.01)，這與以往的研究［9-10］結(jié)果相一致。本研究還提示:兩組手術(shù)后慧差、球差和Q值等均有增加，但ORK-CAM組增加幅度較小。與視覺質(zhì)量密切相關(guān)的指標對比敏感度的比較中，ORKCAM組較LASIK組恢復(fù)更快，由此證明ORK-CAM角膜個性化切削軟件更加優(yōu)勝。我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，通過ORK-CAM切削的角膜基質(zhì)激光創(chuàng)面遠遠比傳統(tǒng)LASIK的激光創(chuàng)面要光滑，這一點充分體現(xiàn)了飛點掃描模式的優(yōu)越性。此外，我們在設(shè)置激光切削直徑時，盡可能明顯大于患者暗室瞳孔的直徑，以減少激光術(shù)后的眩光現(xiàn)象。兩組的切削直徑多為6.5 mm，但是LASIK組的切削過渡區(qū)通常為0.5 mm，也就是說最大的切削直徑為7.0 mm;而ORK-CAM組的過渡區(qū)由軟件生成，總切削直徑達到8.0 mm。有研究［11］表明，切削范圍越大，術(shù)后高階像差或者高階像差的某些項越小;切削區(qū)域越小、切削深度越大，則術(shù)后角膜平緩漸進性越差，這是導(dǎo)致球差、慧差等增加的主要原因。由此可見，ORK-CAM的切削方式更加合理和更加先進。

然而研究也表明，即使應(yīng)用了角膜個性化切削，也不能改變LASIK術(shù)后慧差、球差和Q值等增加的事實。其原因除了上述所說的與切削直徑和切削深度有關(guān)外，還可能是與手術(shù)制瓣、術(shù)中角膜基質(zhì)的水和狀態(tài)、眼球的旋轉(zhuǎn)、亞臨床型偏中心切削及術(shù)后的愈合過程生物力學(xué)的變化有關(guān)。此外，雖然ORK-CAM可以計算出最優(yōu)化的切削方案，使切削更合理和更節(jié)省角膜組織，但其仍然較傳統(tǒng)切削消耗更多角膜組織，切削時間更長，因而我們在本研究中選取的屈光度為等值球鏡度≤8.00 D，否則會因切削度數(shù)太高所耗費的時間過長和消融角膜厚度過多，造成術(shù)后屈光度的誤差過大，因此在臨床應(yīng)用中必須注意這些問題。另外，在應(yīng)用ORK-CAM時，必須使用角膜地形圖儀準確地測量角膜厚度與前表面的曲率，選擇最佳測量圖進行像差分析，輸入患者的矯正度數(shù)及矯正值，這樣才能提高準分子激光個性化切削的準確性。

綜上所述，盡管 ORK-CAM未必最完美，但由ORK-CAM角膜波前像差引導(dǎo)的個性化LASIK治療近視性高度散光與傳統(tǒng)LASIK相比較，前者術(shù)后像差增加更少、視覺質(zhì)量更好。

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