管鴿 韓勇

膽心綜合征指由于膽道疾病(急慢性膽囊炎、膽結(jié)石等)引起的酷似冠心病癥狀為主要表現(xiàn)的膽道疾病并發(fā)癥，其心臟癥狀的嚴重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān)，而心臟并無器質(zhì)性病變，心臟癥狀隨膽道疾病的控制或治愈而緩解甚至完全恢［1］。據(jù)文獻報道，該病的發(fā)生率為2% ～5%至25% ～95%不等，而誤診率高達51.1%［2］，應(yīng)引起心血管內(nèi)科醫(yī)師的高度重視?，F(xiàn)將2010年1月至2011年10月我院診治的膽心綜合征患者12例進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2011年10月于我院心血管內(nèi)科就診的12例膽心綜合征患者。其中男8例，女4例，年齡46～77歲。12例患者均有不同程度心前區(qū)不適或心電圖變化，有或無誤診，最終經(jīng)確診為膽心綜合征后(確診標準見1.2)手術(shù)、排石或抗菌消炎后癥狀好轉(zhuǎn)?；颊哔Y料見表1。

表1 12例入選膽心綜合征患者資料

1.2 診斷標準 膽心綜合征的診斷標準:①伴隨慢性膽系疾病出現(xiàn)的心臟功能及心電圖異常，不支持冠心病及其他心臟病診斷者。②膽系疾病急性發(fā)作時出現(xiàn)的心臟功能和心電圖異常。排除膽源性敗血癥、酸中毒、低血鉀因素對心臟的影響者。③梗阻性黃疸手術(shù)后近期出現(xiàn)的心臟功能和心電圖異常，不能用其他原因解釋者，應(yīng)考慮本病的診斷［3］。符合上述情況之一，并在膽系疾病治療后心功能和心電圖恢復(fù)正?；蛎黠@改善者則可確診。

1.3 治療方法 入選的12例患者曾有被誤診為冠心病、心律失常最終經(jīng)B超明確診斷。對于疑為冠心病、心絞痛的患者給予抗血小板、擴管、降壓及降脂治療等藥物治療后，效果不佳;對于頻發(fā)房早、室早以及ST段變化的患者，經(jīng)抗心律失常藥物治療和抗心肌缺血治療效果不明顯。最終，12例患者分別經(jīng)確診為膽心綜合征后經(jīng)碎石、口服藥物排石、抗菌消炎或手術(shù)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。

2 療效觀察

2.1 療效判定 治愈:療程結(jié)束后，多數(shù)癥狀消除，隨訪半年未見復(fù)發(fā);有效:療程結(jié)束后，主要癥狀如胸悶、心律失常等消除或明顯好轉(zhuǎn)，隨訪半年發(fā)作次數(shù)減少;無效:療程結(jié)束后，主要癥狀無明顯改善。

2.2 治療結(jié)果 12例患者經(jīng)確診為膽心綜合征后分別給予碎石、口服藥物排石、抗菌消炎或手術(shù)治療后，心臟病癥狀消失、心電圖恢復(fù)正常，追蹤觀察半年全部患者未有胸悶及心律失常出現(xiàn)。藥物治療期間未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 膽心綜合征的發(fā)生機制［4］(1)急性膽道感染致膽道壓力增高，通過迷走神經(jīng)反射引起冠狀動脈痙攣，致使冠脈血流量下降，引起心絞痛或者心律失常;(2)膽鹽的刺激可直接作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，產(chǎn)生各種心律失常;(3)心臟受心神經(jīng)(T2、T5、6)的支配，膽囊受 T4、5、T9 脊神經(jīng)支配，在 T4、5的脊神經(jīng)處可以交叉，當膽道發(fā)生病變時，通過神經(jīng)沖動的擴散產(chǎn)生牽涉性疼痛等癥狀。

3.2 膽心綜合征誤診原因分析 (1)心前區(qū)疼痛:由于心臟和膽囊均由植物神經(jīng)支配，在脊神經(jīng)有交叉，故膽道疾病可通過內(nèi)臟大神經(jīng)產(chǎn)生心前區(qū)牽涉性疼痛，其性質(zhì)可類似冠心病心絞痛，但持續(xù)時間一般較長，且常在飽餐后尤其是進食脂肪性食物后發(fā)作，夜間平臥時亦易發(fā)作，含服硝酸甘油無效。此外，膽道疾病有時確能誘發(fā)心絞痛，這是因為膽道疾病通過迷走神經(jīng)反射，可引起冠脈痙攣、收縮，致心肌缺血缺氧，尤其易發(fā)生在原有冠心病的患者;本次入選的患者中有7例既往有冠心病病史，發(fā)病癥狀與冠心病發(fā)病較為相似，故被誤診。(2)心律失常:不少膽道疾病患者因心律失常感到心悸、胸悶，心律失常發(fā)生率較高可能與膽道疾病通過植物神經(jīng)、尤其是迷走神經(jīng)反射引起心臟自主調(diào)節(jié)紊亂、易產(chǎn)生折返激動有關(guān)，此外，也可能與電解質(zhì)紊亂、膽道感染細菌毒素的影響有關(guān)，臨床上以竇性心律失常、過早搏動多見，偶可誘發(fā)房顫和陣發(fā)性室上性心動過速，當膽道疾病治愈后，上述心律失?？上?本次入選的患者由于既往存在冠脈基礎(chǔ)疾病，極易進展為心律失常，因此為醫(yī)師的診斷帶來迷惑。(3)心電圖改變:除心律失常外，約1/3患者可出現(xiàn)非特異性的ST段壓低和T波低平或倒置。當患者合并冠心病時另一不容忽略的現(xiàn)象是對中老年而言，膽道疾病與冠心病都是常見病，二者并存也不罕見。不論二者發(fā)病的先后，在冠心病的基礎(chǔ)上，月日道疾病都會更易誘發(fā)膽心綜合征。所以，心電圖的變化并不是心臟疾患的特異性指標，臨床診斷時將其作為參考可以，但將其作為診斷的唯一依據(jù)，稍顯欠缺!

由以上分析不難看出，本次12例膽心綜合征的誤診均是由于膽道疾病引起的癥狀于心臟疾病發(fā)作時癥狀相似，且年齡組較為貼切引起的，這些都對我們臨床工作者是一個提醒。

3.3 膽心綜合征的治療

3.3.1 非手術(shù)方面 對于膽道疾病嚴重程度較輕的、急性癥狀不重的，或者年老體弱不能耐受手術(shù)的，采取保守治療:包括抗菌藥物的抗菌消炎治療、中成藥的清肝利膽、藥物排石以及微波碎石等，均能在對患者身體最小損傷程度上，最大限度的治療膽道疾病，以緩解由此而引發(fā)的相應(yīng)的心臟病癥狀。在治療的同時，患者需要進行生活方式上的干預(yù):放松精神、減少高脂肪食物的攝入、多飲水、遵醫(yī)囑服用藥物的同時，適當鍛煉身體等。

3.3.2 手術(shù)治療 該疾病的治療首先考慮原發(fā)病的治療，即膽囊結(jié)石或者膽道梗阻，只有在膽道疾患解除后才能根治膽心綜合征，相關(guān)手術(shù)包括膽囊摘除術(shù)、膽結(jié)石取出術(shù)等。當然了，術(shù)前準備是必不可少的，如抗感染、利膽、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等措施為手術(shù)創(chuàng)造條件，術(shù)前準備的重點是保護心功能;術(shù)后則避免感染及其他術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4 討論

本文通過臨床病例的回顧性分析及總結(jié)，對膽心綜合征的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制及治療進行了匯總分析，為臨床該類疾病的診斷及治療提供了參考，同時也對廣大的心血管及消化科醫(yī)師是一個提醒，診斷該累疾病時應(yīng)細心，在治療心臟疾病效果欠佳時應(yīng)考慮到膽道疾病的存在。綜上所述，膽心綜合征在診斷明確的情況下，及時對因?qū)ΠY治療，效果滿意。

［1］ 于慧珍.28例膽心綜合征臨床診治分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11(6):602-603.

［2］ 昊小平.膽心綜合征.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(8):575.

［3］ 李忠廉，趙二鵬，崔乃強.膽囊結(jié)石合并膽心綜合征的外科治療.中國普通外科雜志，2002，11(2):68.

［4］ 劉蘭芳.31例膽心綜合征誤診分析.臨床薈萃，2003，18(21):1260-1261.