王翌秋

（南京農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇 南京 210095）

1 健康風(fēng)險的內(nèi)涵

擁有良好的健康狀態(tài)，不僅可以使人感到舒適，增長壽命，還可以使人獲得較長的工作時間，提高勞動生產(chǎn)率，增加勞動者收入。健康作為人力資本中的一個重要組成部分，它對個人收入、勞動生產(chǎn)率、經(jīng)濟增長的重要意義在很多文獻中得到佐證。Blom等總結(jié)了健康影響經(jīng)濟繁榮的四種主要機制：第一，健康的人能夠工作更長的時間，在體力、腦力或者認(rèn)知能力上都更加充沛強壯，這直接提高了家庭和市場的勞動生產(chǎn)力。第二，健康的人可以享受更長的壽命，更有動力為自己進行教育投資。而大量有關(guān)教育投資收益的研究表明，教育在很大程度上能提高個人勞動生產(chǎn)力和收入。第三，更長的期望壽命促進了個人處于生產(chǎn)階段時期更多地進行儲蓄，這為經(jīng)濟投資儲備了更多的貨幣資本，后者進一步促進了收入和經(jīng)濟增長。更健康的勞動力同時也吸引了更多的外國投資。第四，一個人群更為健康，意味著具有更低的死亡率，這降低了家庭大量生育的必要，從而導(dǎo)致更低的人口增長率和人口平均年齡提高。這種人口結(jié)構(gòu)的變化進一步提高工作年齡人群的比例，而后者則是人均收入和經(jīng)濟增長的重要因素［1］。

現(xiàn)有文獻將事件發(fā)生的不確定性和發(fā)生的結(jié)果作為風(fēng)險概念的兩個維度，根據(jù)這一概念，本文將健康風(fēng)險定義為由于疾病損傷導(dǎo)致的損失的不確定性，這些損失包括個體生理的不適和痛苦、由于就診帶來的所有費用、由于勞動力喪失帶來的收入減少等。不確定性是醫(yī)療保健市場與完全競爭市場最明顯的區(qū)別之一。健康風(fēng)險是居民對自己健康狀況的主觀感受或醫(yī)生對其是否有必要進行治療的判斷，通常健康狀況較好的人，發(fā)生疾病的概率也較小，健康風(fēng)險較小。對處于貧困狀態(tài)的人而言，經(jīng)濟困難也是他們獲得醫(yī)療服務(wù)（包括公共衛(wèi)生服務(wù)）的制約因素，他們獲得的醫(yī)療服務(wù)更少、質(zhì)量更差、難度也更大。

2 農(nóng)戶面臨的風(fēng)險因素

當(dāng)前，大市場與小農(nóng)戶之間的矛盾使得農(nóng)戶在生產(chǎn)和生活中面臨更為嚴(yán)峻的生產(chǎn)和生活風(fēng)險。在陳傳波等［2］的一項研究中，他們以農(nóng)戶認(rèn)知為基礎(chǔ)進行調(diào)查訪談，分析了108戶農(nóng)戶1996～2000年五年來遇到的經(jīng)濟困難原因（表1），從中可以反映出當(dāng)前農(nóng)戶面臨的風(fēng)險因素。

表1 農(nóng)戶在1996～2000年中遇到的經(jīng)濟困難

在這項調(diào)查中，108戶農(nóng)戶報告在過去五年中發(fā)生各類困難共453次，這些困難歸納起來共有以下15類：罹患疾病、沒錢買肥料、沒錢交納子女學(xué)費、上交稅費、建房維修、婚嫁和結(jié)婚彩禮、安電費用、作物歉收、缺衣少食、家人死亡、日常開支、牲畜死亡、生小孩、打工路費和其他困難。其中，大多數(shù)農(nóng)戶的經(jīng)濟困難源于罹患疾病、缺錢投入農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、交納子女學(xué)費、沒錢交稅費，其次，生命周期中發(fā)生的一些大事件也是他們遇到的主要困難，例如建房、結(jié)婚、生育和死亡等。在他們1998年對農(nóng)戶未來風(fēng)險的調(diào)查中，詢問農(nóng)戶“最擔(dān)心的事”，農(nóng)戶列舉了他們最擔(dān)心的13類“擔(dān)心的事”，其中就包括醫(yī)療費用。

在另一項對全國11個省38個行政村1000多戶農(nóng)戶關(guān)于風(fēng)險和保障的研究中，樂章［3］將農(nóng)民的風(fēng)險具體定義為“目前您最擔(dān)心的問題是什么？”，列出的選項有：自然災(zāi)害、農(nóng)產(chǎn)品價格、子女學(xué)費問題、自己及家人患重病、老來生活沒保障、國家政策變化、社會不穩(wěn)定和其他8個問題。調(diào)查結(jié)果顯示，在這些選項中，農(nóng)民最擔(dān)心的是自己或家人患重病，占所有風(fēng)險形式的43.5%。

從以上不難看出，健康風(fēng)險已成為農(nóng)戶最擔(dān)心的問題，是農(nóng)戶面臨的最主要風(fēng)險之一。

3 健康風(fēng)險與貧困

世界銀行指出，衡量國民的生活水平除了考慮家庭收入和人均支出外，還要考慮那些屬于社會福利和健康保健方面的內(nèi)容，例如醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、預(yù)期壽命、居民健康狀況及公共資源的獲得與利用情況，這體現(xiàn)了人口健康狀況與貧困狀態(tài)存在的密切聯(lián)系。健康風(fēng)險不能有效分散，將嚴(yán)重影響農(nóng)戶的收入和消費，增加農(nóng)村居民因病致貧的現(xiàn)象，而貧困必然使家庭處于較低生活質(zhì)量，例如營養(yǎng)不良、衛(wèi)生服務(wù)可獲性降低等，這又將導(dǎo)致健康狀況的進一步惡化。研究表明，大病沖擊對于農(nóng)戶的短期影響和中期影響使患者農(nóng)戶人均純收入減少5%～6%，長期影響可持續(xù)大約15年，而農(nóng)戶的生產(chǎn)經(jīng)營支出要受4～5年影響［4］。健康既是人類發(fā)展的目標(biāo)，又是人類發(fā)展的手段，即人們總是將是否能夠擁有良好的健康狀況作為衡量發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，擁有良好健康狀態(tài)的人們能夠獲得好的發(fā)展機會。從政府和社會角度來看，發(fā)展就是要為人們提供這種權(quán)利，并使更多的人得到這種能力。學(xué)者們通常將健康導(dǎo)致的貧困稱為健康貧困（Health Poverty），這是一種機會喪失和能力剝奪，由于經(jīng)濟發(fā)展水平低下、支付能力不足所導(dǎo)致的獲得醫(yī)療保障和衛(wèi)生保健，享受基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的機會喪失，以及由此所造成的健康水平下降導(dǎo)致的參與經(jīng)濟活動的能力被剝奪，從而帶來的收入減少和貧困發(fā)生或加劇。

多年以來，我國在扶貧方面取得了巨大成就。農(nóng)村貧困人口和貧困發(fā)生率都大幅度下降。然而，近年來這種減少速度明顯放慢，并且，農(nóng)村貧困的原因已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，因病致貧、因病返貧成為產(chǎn)生和存在貧困人口的重要因素。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，1998年在各種導(dǎo)致農(nóng)戶貧困的原因中，疾病損傷的比例占21.6%，到2003年上升到33.4%，2008年這一比例繼續(xù)上升到37.8%。實際上，在某些省份，農(nóng)民因病致貧，因病返貧的問題十分嚴(yán)重。河南省農(nóng)村貧困戶中因病致貧、返貧的比例為40%，云南省和陜西省這一比例更是高達(dá)50%［5］，貧困與貧困人口的健康狀況之間形成了明顯的惡性循環(huán)。有關(guān)部門對湖北、江蘇、廣東三省農(nóng)戶典型調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于疾病損失導(dǎo)致貧困的農(nóng)戶占貧困戶的比例達(dá)30%；在河南、陜西、四川、甚至北京郊縣，因病致貧的農(nóng)戶，占貧困戶總數(shù)的40%～50%；在青海，這個比例達(dá)56%。以上數(shù)據(jù)進一步佐證了疾病已成為農(nóng)戶貧困主要原因的事實，并且在很多低收入群體中，健康和貧困之間很容易形成惡性循環(huán)。

4 農(nóng)戶健康風(fēng)險管理

由于健康風(fēng)險是當(dāng)前農(nóng)戶面臨的最主要風(fēng)險之一，農(nóng)戶會采取各種措施加以防范和規(guī)避，因此，從農(nóng)戶的角度來討論如何對健康風(fēng)險進行管理具有現(xiàn)實的意義。

健康風(fēng)險管理的過程主要分為三個步驟：風(fēng)險識別、風(fēng)險評估和風(fēng)險應(yīng)對（策略）。風(fēng)險識別是風(fēng)險管理的第一步，也是風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。只有在正確識別出自身所面臨的風(fēng)險的基礎(chǔ)上，人們才能主動選擇適當(dāng)有效的方法進行處理。風(fēng)險識別的任務(wù)是要從錯綜復(fù)雜的環(huán)境中找出個體面臨的主要風(fēng)險。對于健康風(fēng)險而言，居民依靠對自身健康狀況的感受或醫(yī)生的診斷來識別健康風(fēng)險的大小，進而根據(jù)疾病所需費用或自身的經(jīng)濟狀況識別健康經(jīng)濟風(fēng)險；公共政策制定者需要識別居民疾病經(jīng)濟風(fēng)險和風(fēng)險在人群中的分布，以及風(fēng)險主要表現(xiàn)在哪一類特征人群、哪一層次和哪類服務(wù)上。風(fēng)險評估是對發(fā)生事故的危險性進行定性或定量分析，評價系統(tǒng)發(fā)生危險的可能性及其嚴(yán)重程度，以尋求最低的事故發(fā)生率、最少的損失和最優(yōu)的安全投資效益。風(fēng)險應(yīng)對是基于風(fēng)險管理的以上兩個過程，作出相應(yīng)的應(yīng)對策略，進而避免風(fēng)險事件的發(fā)生或使風(fēng)險造成的損失降到最低［6－7］。就健康風(fēng)險而言，風(fēng)險應(yīng)對包括采取各種措施預(yù)防健康事件的發(fā)生，以及緩和、消除健康事件發(fā)生后所帶來的影響。

風(fēng)險管理既包括在風(fēng)險發(fā)生前降低其發(fā)生概率的預(yù)防策略并減少其損失，也包括在風(fēng)險發(fā)生后，消除其影響的應(yīng)對策略。健康經(jīng)濟風(fēng)險的后果主要表現(xiàn)在財務(wù)支出即醫(yī)療費用上，農(nóng)戶看病費用的應(yīng)對方式最能反映農(nóng)戶健康風(fēng)險管理。現(xiàn)有文獻在對健康風(fēng)險管理的研究中，多見于針對健康風(fēng)險發(fā)生后的應(yīng)對策略的研究，即通過調(diào)查分析家庭如何應(yīng)對疾病發(fā)生后的醫(yī)療費用。Preker等［8］認(rèn)為，由于經(jīng)濟能力不同，窮人和富人在處理不可預(yù)計事件的財政結(jié)果時的機制有明顯區(qū)別，即使在低收入國家，非貧困家庭能利用廣泛的風(fēng)險規(guī)避機制，包括儲蓄、信貸、保險和其他民間機制，而窮人由于經(jīng)濟能力有限不能通過銀行和保險機制規(guī)避風(fēng)險，這就導(dǎo)致了家庭、朋友和公共網(wǎng)絡(luò)等非正式風(fēng)險保護方式的出現(xiàn)；Atella［9］等通過分析不確定性、收入和健康支出來解釋收入和健康風(fēng)險是如何影響家庭的預(yù)防性儲蓄決策，探討預(yù)防性儲蓄對健康風(fēng)險防范的重要作用。蔣遠(yuǎn)勝［10］在測算我國西部農(nóng)戶疾病直接成本的基礎(chǔ)上，分析農(nóng)戶應(yīng)對疾病成本的策略，揭示了非正式風(fēng)險應(yīng)對策略對防止因病致貧和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療保險的政策性含義。

在農(nóng)戶健康風(fēng)險管理的相關(guān)研究中，一項比較重要的研究來自于Sauerborn等［11］，他們根據(jù)51名調(diào)查員對非洲布基納法索566戶農(nóng)村家庭的調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了農(nóng)戶應(yīng)對疾病費用的各種方式，并討論了這些應(yīng)對方式是否有效地阻止了風(fēng)險的發(fā)生。他們根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析了11類健康風(fēng)險的應(yīng)對策略，包括：使用現(xiàn)金和儲蓄、出售牲畜等資產(chǎn)、貸款、通過多樣化經(jīng)營獲得收入、幫別人干農(nóng)活獲得勞工工資、免費的醫(yī)療服務(wù)、饋贈、家庭內(nèi)部成員之間勞動力替換、改變生產(chǎn)的資產(chǎn)－勞動組合、雇工、使用免費的社區(qū)勞動力（此項研究應(yīng)對策略的順位圖為圖1）。

結(jié)合前人的研究，本文對江蘇省蘇北五縣1461個農(nóng)戶面臨的風(fēng)險及健康風(fēng)險應(yīng)對策略等問題進行了問卷調(diào)查，詢問“您一般是用什么方法應(yīng)對生病后的看病費用”，選項有：利用家庭或個人存款、出售財產(chǎn)或家禽、向親友借款、向銀行或信用社貸款、參加合作醫(yī)療、醫(yī)療救助、購買商業(yè)醫(yī)療保險、其他?？紤]到可能有不止一種選擇，該問題設(shè)置為選擇最多的三項，調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計如表2所示。

從表2可以看出，農(nóng)戶看病的費用主要來自于家庭或個人存款和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷，這兩項分別占到樣本農(nóng)戶的63.17%和60.79%，向親友借款和出售財產(chǎn)或家禽也是農(nóng)戶較為常用的一種方式，分別占到27.66%和16.72%。

圖1 農(nóng)戶應(yīng)對疾病成本策略的順位圖

表2 調(diào)查地區(qū)農(nóng)戶疾病經(jīng)濟風(fēng)險的應(yīng)對策略

從以上調(diào)查結(jié)果可以得到以下幾個基本判斷。第一，對于本文調(diào)查的農(nóng)戶，動用儲蓄是他們應(yīng)對疾病經(jīng)濟風(fēng)險最主要的方式。由于健康風(fēng)險的發(fā)生，農(nóng)戶勞動力暫時喪失，一方面導(dǎo)致收入下降，另一方面醫(yī)療消費增加，此時農(nóng)戶首先的反應(yīng)是通過儲蓄來應(yīng)付看病費用。第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療分擔(dān)了部分健康經(jīng)濟風(fēng)險。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以緩解農(nóng)戶因病致貧和因病返貧為根本目的，通過互助和風(fēng)險分擔(dān)，使得健康經(jīng)濟風(fēng)險得以在參合者之間分散。據(jù)樣本地區(qū)的縣鄉(xiāng)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，在調(diào)查期間所有鄉(xiāng)村都推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療?？梢?，合作醫(yī)療在江蘇省農(nóng)村地區(qū)得到了全面普及，從我們的調(diào)查來看，有60.79%的農(nóng)戶看病費用部分地來源于合作醫(yī)療的補償，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在應(yīng)對健康經(jīng)濟風(fēng)險方面起到了積極的作用。第三，非正規(guī)的民間借貸、出售財產(chǎn)或牲畜也是農(nóng)戶抵御疾病健康風(fēng)險的常用手段。當(dāng)農(nóng)戶遭受大病風(fēng)險，自身儲蓄或合作醫(yī)療的報銷不能滿足醫(yī)療費用時，向親朋好友借錢，出售牲畜以填補暫時的消費不足。同時，有的農(nóng)戶也通過向銀行或信用社貸款、醫(yī)療救助、購買保險來應(yīng)對健康風(fēng)險，但總的來說這三類方式所占的比例較低。

5 小結(jié)與討論

現(xiàn)有文獻從健康風(fēng)險的內(nèi)涵、健康風(fēng)險對農(nóng)戶帶來的影響，健康風(fēng)險與貧困之間的關(guān)系，健康風(fēng)險管理等多個角度對其進行了深入的分析，得出了有益的結(jié)論。我們必須明確的是，健康風(fēng)險目前已成為農(nóng)村居民面臨的主要風(fēng)險，農(nóng)戶選擇應(yīng)對健康風(fēng)險的方式均是基于其理性選擇。首先，由于保守的風(fēng)險意識，農(nóng)戶會先利用家庭或個人的存款平滑家庭的消費，然后才會去向親友借錢或是出售財產(chǎn)或家禽，而只有少部分人會向銀行或信用社貸款。究其原因，一方面是農(nóng)戶可能不了解這些正規(guī)金融機構(gòu)的貸款業(yè)務(wù)，手續(xù)繁雜，另一方面是這些金融機構(gòu)對放貸比較嚴(yán)格，一般農(nóng)戶達(dá)不到要求而貸不到款；而且，對于風(fēng)險分擔(dān)機制而言，商業(yè)醫(yī)療保險在農(nóng)村還不是很普及，而且商業(yè)性質(zhì)較強，保費較高，很多農(nóng)民對商業(yè)醫(yī)療保險不了解，或是無法承受高額的保險費，而對于醫(yī)療救助而言，獲得救助的條件比較嚴(yán)格，不是所有農(nóng)戶都能成為醫(yī)療救助的對象；相比之下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療所需要繳納的費用較低，絕大部分家庭都能承擔(dān)，而且它的對象廣泛，農(nóng)民可以自愿參加，在我們調(diào)查地區(qū)樣本中，有95.96%的農(nóng)戶參加了合作醫(yī)療。居民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需要來源于對健康風(fēng)險的防范，調(diào)查也表明該制度能滿足農(nóng)村居民應(yīng)對健康經(jīng)濟風(fēng)險的需要，因此這應(yīng)該是農(nóng)村居民應(yīng)對健康經(jīng)濟風(fēng)險的一個主要方向。

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