王雷 夏天 廖專 鄒多武 金震東 杜奕奇 湛先保 胡先貴 金鋼 邵成浩 鄭建明 王莉 李兆申

·論著·

胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤361例的臨床特征

王雷 夏天 廖專 鄒多武 金震東 杜奕奇 湛先保 胡先貴 金鋼 邵成浩 鄭建明 王莉 李兆申

目的分析胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)的臨床特征，以提高對該病的認識。方法采用單中心回顧性研究方法，分析長海醫(yī)院1993年1月至2012年8月間收治的361例IPMN的臨床資料，分析其臨床特征。結(jié)果361例IPMN中，男性261例，女性100例，男女比例為2.6∶1，平均年齡61歲(16～87歲)。其中主胰管型102例(28.3%)，分支胰管型109例(30.2%)，混合型150例(41.6%)?；颊叩陌Y狀主要為急性胰腺炎發(fā)作，共167例(46.3%)。內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)(ERCP)的診斷符合率最高，為80.2%(130/162)，MRCP、CT、內(nèi)鏡超聲(EUS)的檢查陽性率分別為76.9%(160/208)、63.9%(159/249)、50.5%(53/105)。手術(shù)治療129例，病理診斷為腺瘤87例(67.2%)，交界性21例(16.4%)，浸潤性癌11例(8.2%)，原位癌10例(8.2%)。腺瘤及交界性IPMN患者的5年生存率為100%，惡性IPMN患者的5年生存率為66.5%，其中浸潤性IPMN的5年生存率為44.7%。結(jié)論IPMN以60歲左右高發(fā)，近一半患者表現(xiàn)為急性胰腺炎發(fā)作，且發(fā)作逐漸頻繁，混合型IPMN比例最高，影像學(xué)檢查陽性率并不高，手術(shù)治療效果好。

胰腺； 乳頭狀黏液性腫瘤； 診斷； 治療

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一類胰腺外分泌部黏液性腫瘤，主要發(fā)生在主胰管和大的分支胰管，病變上皮呈乳頭狀突起，少數(shù)為扁平狀，病灶直徑常>1 cm。一般認為IPMN經(jīng)歷腺瘤-交界性-原位癌-浸潤性癌的過程。我國IPMN的報道相對較少，且多為小樣本量[1-5]。為此，本研究總結(jié)長海醫(yī)院近20年來收治的IPMN的資料，以加深對我國IPMN臨床特征的認識，提高臨床診治水平。

資料與方法

1993年至2012年期間上海長海醫(yī)院共收治了361例IPMN患者，其中手術(shù)治療并確診129例，內(nèi)鏡診斷162例，影像學(xué)診斷103例。所有病例根據(jù)完整的住院病史、影像學(xué)資料、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)病理資料綜合確認IPMN診斷。

所有病例至少包括上腹部平掃加增強CT或胰腺MR/MRCP中的一項影像學(xué)檢查，其中CT檢查249例次(68.9%)，MR或MRCP 208例次(57.6%)，ERCP 162例次(44.8%)，EUS 105例次(29.1%)，并確定胰管病變類型、病變部位、病灶大小、壁結(jié)節(jié)的大??；實驗室檢查包括血常規(guī)、血清總蛋白、白蛋白、總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原CA19-9 (CA19-9)。術(shù)后病理經(jīng)兩位胰腺病理專家審閱原始切片確認，并按照WHO分級標(biāo)準分型。

結(jié) 果

一、人口學(xué)特征和分型

361例患者中男性261例，女性100例，男女比例為2.6∶1；年齡16～87歲，平均61歲(圖1)，其中女性平均62歲，男性平均60歲。主胰管型102例(28.3%)，其中男性61例，女性41例；分支胰管型109例(30.2%)，其中男性79例，女性30例；混合型150例(41.6%)，其中男性121例，女性29例。主胰管型、分支胰管型及混合型的男女比例分別為1.5、2.6、4.2∶1。

圖1 IPMN的年齡分布圖

二、癥狀及合并癥

主要臨床癥狀為急性胰腺炎(AP)發(fā)作，共167例(46.3%)；其次為腹脹、惡心、反酸、腹瀉等非特異性消化道癥狀，共141例(39.1%)；無明顯癥狀53例(14.7%)，為體檢或因其他疾病行腹部影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。首發(fā)癥狀為AP的患者中，45例(26.9%)表現(xiàn)為AP發(fā)作頻率越來越頻繁，從每2～3年發(fā)作1次逐漸增加到每1～2周發(fā)作1次；122例(73.1%)發(fā)作無規(guī)律。

最常見的合并癥為高血壓，55例(15.2%)，其次為糖尿病39例(10.8%)，膽囊炎32例(8.9%)，冠心病12例(3.3%)，慢性支氣管炎11例(3.0%)，甲狀腺炎8例(2.2%)，有腦血管意外病史5例(1.4%)，心絞痛病史2例(0.6%)。惡性腫瘤病史10例(2.8%)，其中食道癌2例，結(jié)腸癌3例，肺癌3例，甲狀腺癌1例，腎癌1例。有吸煙史的62例(17.2%)，嗜酒史40例(11.1%)。

三、實驗室檢查

白細胞計數(shù)<4.0×109/L者占19.5%，血紅蛋白<12 g/L者占28.3%，血小板計數(shù)<100.0×109/L者占3.9%，白蛋白低于30 g/L者占5.3%；血淀粉酶升高1～3倍37例(10.2%)，3倍以上6例(1.6%)；CEA>5 U/L 45例(12.6%)；CA19-9 >37 ng/ml 99例(27.4%)，>111 ng/ml 60例(15.5%)。

四、影像學(xué)檢查

ERCP、MRCP、CT、EUS診斷IPMN的敏感性分別為80.2%、76.9%、63.9%、50.5%(表1，圖2)。十二指腸鏡下見乳頭開口呈魚口樣增大并有黏液流出(圖3)。ERCP細胞刷檢40例，找到黏液性腫瘤細胞2例，可疑細胞10例，癌細胞4例，未見惡性細胞 24例。胰管內(nèi)活檢5例，明確診斷2例，支持診斷2例，1例未見細胞。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢(EUS-FNA)43例，27例見到黏液，19例見到異型細胞。胰管鏡檢查7例，均見到主胰管內(nèi)乳頭樣結(jié)構(gòu)(圖4)，其中直視下活檢3例，均明確診斷。胰管腔內(nèi)超聲(IDUS)檢查38例，26例見胰管內(nèi)乳頭狀等回聲或高回聲突起。17例見分支胰管擴張，其中14例與主胰管相通。

表1 不同影像學(xué)檢查的診斷敏感性比較(例)

五、手術(shù)治療

手術(shù)治療129例，病理診斷為腺瘤87例(67.2%)，交界性21例(16.4%)，原位癌10例(8.2%)，浸潤性癌11例(8.2%)。術(shù)后隨訪0～140個月，中位隨訪時間為60個月，其中失訪37例。腺瘤及交界性IPMN患者的5年生存率為100%，惡性IPMN的2、5年生存率分別為78.1%和66.5%，其中浸潤性癌的2、5年生存率分別為63.5%和44.7%。

討 論

IPMN是一種發(fā)病率較低的特殊類型的胰腺腫瘤。近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展，IPMN的檢出率呈增加趨勢。

IPMN好發(fā)于老年人。國外報道平均年齡為62～67歲[6]，本研究為61歲。各國報道的男女比例不一，主胰管型與分支胰管型IPMN患者男女比例，日本和韓國報道分別為3∶1和1.8∶1，歐洲為1.5∶1和0.66∶1，美國為1.1∶1和0.76∶110，本研究為1.5∶1和2.6∶1，其中混合型的男女比例更是達到4.2∶1，與其他國家顯著不同，這也許與種族特點有關(guān)。IPMN最常見的表現(xiàn)為AP發(fā)作，本組為46.3%，較國外報道的15%高[7]。本組無癥狀比例為14.7%，較國外報道的20%低[8]，這可能與常規(guī)體檢很少涉及胰腺有關(guān)。AP的發(fā)作頻率逐漸增加提示疾病呈逐漸進展的過程，符合IPMN為腫瘤性疾病的特點。

國外曾經(jīng)報道IPMN合并胰腺外腫瘤的發(fā)生率達10%～38%[9-10]，但2011年一項研究表明其胰外腫瘤發(fā)病率并沒有高于一般人群，認為IPMN是一種胰腺單一器官疾病并非全身性疾病[11]。本研究中合并惡性腫瘤的比例僅1.39%，較國外報道低，這可能是我國IPMN的特點之一。

Hwang等[12]的報道顯示IPMN患者中CEA與CA19-9升高的比例分別為8.6%與21.4%。本研究升高的比例較高，可能與浸潤性IPMN的比例較高有關(guān)。Fritz等[13]報道，CA19-9升高有助于浸潤性IPMN的判斷。

ERCP一度被認為是診斷IPMN的“金標(biāo)準”。目前發(fā)現(xiàn)，其對主胰管型的診斷正確率較高[14]，而對于分支胰管型IPMN，EUS可能更有價值[12-15]。本組ERCP的診斷率達80.2%，EUS診斷率達50.5%。

圖2主胰管型(左)、分支胰管型(中)、混合型IPMN(右)的影像學(xué)征象

圖3 十二指腸鏡下乳頭圖像 圖4 胰管鏡下圖像

胰管鏡檢查及鏡下直視活檢不僅可以明確診斷而且可進一步明確IPMN的惡性程度。本組7例行胰管鏡下活檢均明確病理分期，與Yasuda等[16]的報道胰管鏡活檢的敏感性50%、特異性100%相似，因此提倡在有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開展胰管鏡檢查。

生存分析顯示浸潤性IPMN預(yù)后較差，但是仍較常規(guī)胰腺導(dǎo)管細胞癌好。本結(jié)果IPMN生存期與國外報道相近[17-19]。

總之，本研究結(jié)果揭示了我國IPMN最主要的臨床特征為：60歲左右高發(fā)，近一半患者可表現(xiàn)為AP發(fā)作，且發(fā)作逐漸頻繁，混合型IPMN比例最高，影像學(xué)檢查陽性率并不高，手術(shù)治療效果好。但如何在臨床上做到早期診斷IPMN和盡量減少漏診和誤診，仍是最為關(guān)鍵的問題。

[1] 宮毅, 耿文茂, 劉威, 等. 17例胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的診斷和治療. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2011, 14: 742-744.

[2] 李兆申, 劉楓, 許國銘. 胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的臨床研究. 中華消化雜志, 2001,21: 665-668.

[3] 樓文暉, 靳大勇, 紀元,等. 胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的臨床特征分析. 中華肝膽外科雜志,2006, 12: 745-747.

[4] 邵成偉, 田建明, 王培軍, 等. 胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的CT表現(xiàn)與臨床、病理對照. 中華放射學(xué)雜志, 2005, 39: 73-76.

[5] 張惠茅, 村上康二, 來穎, 等. 胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的影像學(xué)診斷. 中華放射學(xué)雜志, 2005,39: 959-962.

[6] Ingkakul T, Warshaw AL, Fernandez-Del Castillo C. Epidemiology of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: sex differences between 3 geographic regions. Pancreas, 2011, 40: 779-780.

[7] Crippa S, Fernandez-Del Castillo C, Salvia R, et al. Mucin-producing neoplasms of the pancreas: an analysis of distinguishing clinical and epidemiologic characteristics. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 8: 213-219.

[8] Ferrone CR, Correa-Gallego C, Warshaw AL, et al. Current trends in pancreatic cystic neoplasms. Arch Surg, 2009, 144: 448-454.

[9] Benarroch-Gampel J, Riall TS. Extrapancreatic malignancies and intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. World J Gastrointest Surg, 2010, 2: 363-367.

[10] Choi MG, Kim SW, Han SS, et al. High incidence of extrapancreatic neoplasms in patients with intraductal papillary mucinous neoplasms. Arch Surg, 2006, 141: 51-56.

[11] Kawakubo K, Tada M, Isayama H, et al. Incidence of extrapancreatic malignancies in patients with intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Gut, 2011,60:1249-1253.

[12] Hwang DW, Jang JY, Lee SE, et al. Clinicopathologic analysis of surgically proven intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas in SNUH: a 15-year experience at a single academic institution. Langenbecks Arch Surg, 2012,397:93-102.

[13] Fritz S, Hackert T, Hinz U, et al. Role of serum carbohydrate antigen 19-9 and carcinoembryonic antigen in distinguishing between benign and invasive intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Br J Surg, 2011, 98: 104-110.

[14] Salvia R, Fernandez-del Castillo C, Bassi C, et al. Main-duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: clinical predictors of malignancy and long-term survival following resection. Ann Surg, 2004, 239: 678-685.

[15] Pais SA, Attasaranya S, Leblanc JK, et al. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasms: correlation with surgical histopathology. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007, 5: 489-495.

[16] Yasuda K, Sakata M, Ueda M, et al. The use of pancreatoscopy in the diagnosis of intraductal papillary mucinous tumor lesions of the pancreas. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005, 3: S53-S57.

[17] Nara S, Onaya H, Hiraoka N, et al. Preoperative evaluation of invasive and noninvasive intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas: clinical, radiological, and pathological analysis of 123 cases. Pancreas, 2009, 38: 8-16.

[18] Sadakari Y, Ohuchida K, Nakata K, et al. Invasive carcinoma derived from the nonintestinal type intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas has a poorer prognosis than that derived from the intestinal type. Surgery, 2010,147:812-817.

[19] Nagai K, Doi R, Kida A, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: clinicopathologic characteristics and long-term follow-up after resection. World J Surg, 2008, 32: 271-278.

Intraductalpapillarymucinousneoplasmofthepancreas:clinicalcharacteristicsandtreatmentoutcomesof361patients

WANGLei,XIATian,LIAOZhuan,ZOUDuo-wu,JINZhen-dong,DUYi-qi,ZHANXian-bao,HUXian-gui,JINGang,SHAOCheng-hao,ZHENGJian-ming,WANGLi,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

ObjectiveTo analyse the clinical characterization of intraductal papillary mucinous neoplasm of pancreas (IPMNs) and to improve the understanding of IPMNs.MethodsThree hundred and sixty-one patients with IPMN at Shanghai Changhai Hospital between 1993 and 2012 were retrospectively analyzed.ResultsAmong 361 cases of IPMNs, 241 were men and 120 were female, with a female to male ratio of 2.6∶1. Mean age of the patients was 62 years old (16～87 years old). The duct type included the main duct in 102 patients (28.3%), a branch duct in 109 (30.2%), and mixed ducts in 150 (41.6%). The most common symptom at presentation is pancreatitis, which occur in 167 patients (46.3%). The sensitivity for the detection of IPMN was 80.2% by ERCP, 76.9% by MRCP, 63.9% by CT, and 50.5% by EUS. One hundred and twenty-nine patients (35.7%) were operated and diagnosed with 87 (67.2%) IPMA, 21 (16.4%) IPMB, 10(8.2%) IPMC(CIS) and 10 (8.2%) had invasive carcinomas.The 5-year survival rates of IPMA, IPMB, IPMC, and invasive carcinomas were 100%, 100%, 66.5%, and 44.7%, respectively.ConclusionsIPMNs were fregrently occured is 60 years old, half of patients had acute pancreatitis history and the frequtly attack, mixed type is most anatomy type, and the outcome after surgery is good.

Pancreas; Intraductal papillary mucinous neoplasm; Diagnosis; Therapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.003

國家教育部創(chuàng)新團隊項目(IRT1051)；國家自然科學(xué)基金面上項目(81270541)；國家自然科學(xué)基金青年基金(81100316)；上海市“重中之重”臨床醫(yī)學(xué)中心建設(shè)計劃項目

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院、上海市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科——“重中之中”：消化內(nèi)科(王雷、夏天、廖專、鄒多武、金震東、杜奕奇、湛先保、李兆申)，胰腺外科(胡先貴、金鋼、邵成浩)，病理科(鄭建明)，影像科(王莉)

共同第一作者：夏天

李兆申，Email:zhsli@81890.net

2012-11-02)

(本文編輯：呂芳萍)