魏志鴻

（汕頭市潮陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，廣東 汕頭 515100）

胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血是臨床上急診十分常見的病癥。由于病因比較復(fù)雜臨床癥狀相同的病癥也比較多，所以診斷存在一定的困難，如果未經(jīng)正確診斷就行進(jìn)行保守治療就會(huì)起不到理想的效果，還會(huì)嚴(yán)重耽擱治療病情的最佳時(shí)機(jī)。所以對(duì)病情做出正確判斷并及時(shí)做出是否進(jìn)行急診手術(shù)的判斷在臨床中就顯得十分重要[1]。目前的胃出血急診檢查都通過(guò)做胃鏡檢驗(yàn)，但由于胃出血的患者胃部會(huì)積累很多的血液會(huì)對(duì)胃鏡檢驗(yàn)造成極大的困難。本文通過(guò)本院從2009年1月至2010年5月前期間接診的65例胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血的患者的診斷、和治療情況進(jìn)行總結(jié)，分析如何能更準(zhǔn)確的判斷是否為胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血并及時(shí)做出正確的急診處置，為今后的臨床判斷提供一定的參考[2,3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自本院從2009年1月初至2010年5月末期間接診的65例胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血的住院患者病例。其中男性42例，年齡最大的70歲，最小的28歲；女性23例，年齡最大的56歲，最小的23歲。全部是以急診病例出現(xiàn)。癥狀一般嘔血表現(xiàn)、黑便、心慌、冷汗、面色蒼白、血壓下降、上腹疼痛等。其中在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡診斷為胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血的61例；通過(guò)剖腹探查診斷為胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血的4例。

1.2 治療方法

1.2.1 洗胃組

22例進(jìn)行洗胃處理，用冰鹽水加去甲腎上腺素在進(jìn)行胃鏡檢查前進(jìn)行洗胃處理。具體方法為：把配好的溶液從胃管中進(jìn)行速度緩慢的注入，注入后再緩慢的抽出，經(jīng)反復(fù)沖洗，至到當(dāng)抽出的液體中沒有血塊變?yōu)榈t色液體后為止，然后全部進(jìn)行胃鏡檢查。

1.2.2 非洗胃組

43例不進(jìn)行洗胃處理而直接進(jìn)行胃鏡檢查。

1.2.3 急診手術(shù)組

28例在通過(guò)胃鏡檢測(cè)判定結(jié)果，在出血后的48小時(shí)通過(guò)保守治療沒有達(dá)到理想止血效果，未起到理想效果的判斷為患者血壓出現(xiàn)反復(fù)的下降和出現(xiàn)短時(shí)間休克（不超過(guò)30分鐘）兩次以上的胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血患者進(jìn)行急診手術(shù)治療。手術(shù)一般為胃大部分切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)癌腫的患者則采取常規(guī)根治手術(shù)。

1.2.4 非手術(shù)組

37例通過(guò)胃鏡檢測(cè)判定結(jié)果，在出血后48小時(shí)內(nèi)通過(guò)保守治療后止血。即測(cè)量血壓正常，或雖有下降或僅休克（短時(shí)間，不超過(guò)30分鐘）一次的胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血患者不用再進(jìn)行手術(shù)。保守治療包括：打制酸針如洛賽克針，體抑素針如善得定，止血?jiǎng)┽樔缰寡妓後?、止血敏針），胃鏡下注射硬化劑以及注射含冰去甲腎上腺素的鹽水灌洗等治療方法。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在胃鏡檢測(cè)下發(fā)現(xiàn)微弱的噴射狀或搏動(dòng)性出血。胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血急診手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者在出血后的48h通過(guò)保守治療沒有達(dá)到理想止血效果，未起到理想效果的判斷為患者血壓出現(xiàn)反復(fù)的下降和出現(xiàn)短時(shí)間休克（不超過(guò)30分鐘）兩次以上的胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血患者進(jìn)行急診手術(shù)治療[4,5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)材料采用t檢驗(yàn)或者χ2檢驗(yàn)。當(dāng)跑P＜0.01時(shí)表明存在明顯差異。

2 結(jié) 果

2.1 洗胃組

22例進(jìn)行注射含冰去甲腎上腺素的鹽水洗胃處理后全部進(jìn)行胃鏡檢查，20例診斷明確，2例由于積血過(guò)多，經(jīng)胃鏡檢測(cè)不明確后進(jìn)行手術(shù)診斷。診斷有效率為90.91%。

2.2 非洗胃組

43例不進(jìn)行洗胃直接進(jìn)行胃鏡檢查。其中25例由于視野嚴(yán)重不清導(dǎo)致診斷不明，重新經(jīng)按洗胃組進(jìn)行注射含冰去甲腎上腺素的鹽水洗胃處理后重新檢驗(yàn)后，由2例由于積血過(guò)多，視野不清經(jīng)胃鏡檢測(cè)不明確后進(jìn)行手術(shù)診斷。未進(jìn)行洗胃處理前，診斷有效率為58.13%。洗胃組和非洗胃組檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1 洗胃組與非洗胃組比較

用冰去甲腎上腺素的鹽水進(jìn)行洗胃后進(jìn)行胃鏡診斷診斷率明顯高于非洗胃組，（P＜0.01）具有顯著差異。

2.3 急診手術(shù)組

28例進(jìn)行急診手術(shù)的患者中，發(fā)現(xiàn)糜爛的病例有9例，占32.14%；發(fā)現(xiàn)潰瘍的病例有17例，占60.71%；最大潰瘍大小平均為（0.8±0.4）cm；發(fā)現(xiàn)癌腫的病例2例，占7.14%；有應(yīng)激情況（疲勞后發(fā)病、過(guò)度饑餓、大面積燙傷和創(chuàng)傷）的病例16例，占57.14%；血壓發(fā)生波動(dòng)的病例22例，占78.57%。

2.4 非手術(shù)組

37例非手術(shù)治療的患者中，發(fā)現(xiàn)糜爛的病例有2例，占5.41%；發(fā)現(xiàn)潰瘍的病例有32例，占86.49%；最大潰瘍大小平均為（1.5±0.6）cm；發(fā)現(xiàn)癌腫的病例3例，占8.11%；有應(yīng)激情況（疲勞后發(fā)病、過(guò)度饑餓、大面積燙傷和創(chuàng)傷）的病例8例，占21.62%；血壓發(fā)生波動(dòng)的病例26例，占70.27%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組有可比性，在有無(wú)血壓波動(dòng)和是否存在癌腫上（P＜0.05）沒有顯著差異；在是否有潰瘍、潰瘍大小和是否伴有應(yīng)激性上（P＞0.05或者P＜0.01）有顯著差異。

3 討 論

臨床上胃出血是臨床十分常見的一種疾病，在急診中十分常見，病死率高達(dá)10%。據(jù)統(tǒng)計(jì)有40%以上的上消化道出血是由胃及十二指腸潰瘍?cè)斐傻?，臨床易發(fā)人群有工作壓力大、飲食不規(guī)律、情緒波動(dòng)大、異常緊張等，還有一種就是急性出血性胃炎引起的胃出血，以上兩種原因引起的胃出血大部分通過(guò)正規(guī)、及時(shí)治療就都能夠恢復(fù)正常。除此之外，有的肝硬化也可導(dǎo)致患者胃出血，因?yàn)楦斡不颊咭话愣紩?huì)因?yàn)椴∏榘l(fā)展成為食管、胃底靜脈曲張，以致在食用過(guò)糙食物和情緒遭受過(guò)度刺激以及食管胃底靜脈血管的爆裂就會(huì)大出血。

胃及十二指腸球部小動(dòng)脈出血的重要臨床為患者的胃部出血量比較大伴有血壓的不正常波動(dòng)，患者多會(huì)出現(xiàn)嘔血的表現(xiàn)。但只根據(jù)這些表面現(xiàn)象并不能確診為胃及十二指腸球部小動(dòng)脈出血，大多數(shù)須經(jīng)過(guò)胃鏡檢驗(yàn)才能做出肯定的判斷。但由于患者胃部的出血量較大，在進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)就會(huì)出現(xiàn)視野不清的現(xiàn)象，即使進(jìn)行胃鏡檢驗(yàn)也不會(huì)得到理想的結(jié)果。通過(guò)本文論證在此類患者進(jìn)行胃鏡檢查前進(jìn)行止血藥物的灌洗會(huì)取得比較理想的效果，實(shí)行灌洗措施不僅能使破損面暫時(shí)止血，還會(huì)使在胃鏡檢驗(yàn)中把血塊、雜質(zhì)排出體外獲得更清晰地視野而得到準(zhǔn)確地結(jié)果[6,7]。

由于小動(dòng)脈中的壓力比較高，出血量較微小的靜脈出血要大的多，所以止血相對(duì)來(lái)說(shuō)比較困難。在確診后一般進(jìn)行打止血針的保守治療，這樣一般會(huì)取得一定的止血效果。但有些患者在胃鏡檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)潰瘍并伴有應(yīng)激情況的胃體部小動(dòng)脈出血時(shí)可考慮進(jìn)行急診手術(shù)。沒有發(fā)現(xiàn)潰瘍的胃十二指腸球部小動(dòng)脈出血通常是出現(xiàn)了小血管的畸形，所以進(jìn)行保守治療也起不到理想的效果。可見，在胃鏡檢查時(shí)做出正確的判斷在對(duì)患者的治療上起著十分重要的作用。

胃及十二指腸球部小動(dòng)脈出血患者應(yīng)該時(shí)刻對(duì)病情的反復(fù)提高警惕性。在治療后患者必須聽從指導(dǎo)醫(yī)生的指導(dǎo)與告誡，避免壞的生活習(xí)慣再次誘發(fā)出血因素，切忌不正確對(duì)待?；颊咭⒁夂侠硇菹⑶胁豢蛇^(guò)度操勞。應(yīng)注意休息，做到勞逸結(jié)合。可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)例如：打太極拳、散步等較為緩慢的運(yùn)動(dòng)，不易做快跑和急走等比較劇烈的活動(dòng)。食用較為軟的食物，禁忌食用糙糧。飲食要少食多餐，不易過(guò)飽。進(jìn)食時(shí)最好細(xì)嚼慢咽。食物應(yīng)多以稀軟、易消化、高營(yíng)養(yǎng)含量以及沒有殘?jiān)氖澄餅橐恕；颊呓承晾焙陀图宓氖称?。?yán)禁飲酒，正確用藥。如阿司匹林等對(duì)胃部有刺激的藥物。

經(jīng)過(guò)本文以上的分析在進(jìn)行胃及十二指腸球部小動(dòng)脈出血的患者診斷時(shí)采用含冰去甲腎上腺素的灌洗后再進(jìn)行胃鏡檢查會(huì)更好的得到正確的診斷結(jié)果對(duì)胃及十二指腸球部小動(dòng)脈出血急診的判斷具有重要意義。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)當(dāng)出現(xiàn)沒有潰瘍發(fā)生、胃部小動(dòng)脈出血和當(dāng)機(jī)體伴隨應(yīng)激情況等指征時(shí)，可考慮及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)，以免拖延病情。

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