羅勝明 陳澤雁 莫子亮 王國(guó)亮

（廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 廣州 510730）

脛骨中遠(yuǎn)段骨折是常見(jiàn)的脛骨骨折類型，其部位的血供與特殊的解剖結(jié)構(gòu)，決定了容易在發(fā)生骨折后其骨皮質(zhì)的血供會(huì)受到的破壞較為嚴(yán)重，愈合困難。若得不到及時(shí)和合適的治療，會(huì)進(jìn)一步延緩此類骨折的愈合，甚至無(wú)法愈合。本文通過(guò)觀察分析交鎖髓內(nèi)針和加壓鋼板治療脛骨中遠(yuǎn)段骨折的臨床療效，總結(jié)其臨床價(jià)值如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年3月至2011年3月脛骨中遠(yuǎn)段骨折的患者64例，男44例，女20例，年齡在24～65歲，平均年齡為（42±0.4）歲。按照骨折部位分為左側(cè)43例、右側(cè)21例。骨折類型分為開(kāi)放性骨折有28例，包括I型10例，Ⅱ型8例。均符合：①脛骨中遠(yuǎn)段I、II型骨折；②脛骨中遠(yuǎn)段骨折；③骨折線與踝關(guān)節(jié)的距離≥6cm；④給予交鎖髓內(nèi)針及加壓鋼板手術(shù)。均排除：①患側(cè)的脛骨曾有骨折；②骨折合并有脛骨近端的腓骨骨折與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③脛骨發(fā)生骨折后曾采取臨時(shí)的外固定。隨機(jī)分為觀察組A和觀察組B，各32例，觀察組采取交鎖髓內(nèi)針治療，對(duì)照組采取加壓鋼板治療，觀察對(duì)比兩組治療效果。兩組患者從年齡、性別、分型等方面比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察

A采取腰麻或硬膜外麻醉的方式，常規(guī)消毒后鋪設(shè)無(wú)菌布，從髕骨下極到脛骨結(jié)節(jié)部位進(jìn)行縱切，將髕韌帶從中央開(kāi)始縱切，選擇在髕韌帶的下斜坡位置采取尖錐形的開(kāi)口進(jìn)行擴(kuò)髓，再選用直徑及長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)針緩慢插入髓腔內(nèi)，進(jìn)行牽引及復(fù)位，對(duì)后骨折端的對(duì)位及對(duì)線進(jìn)行檢查確定其良好后，在其近與遠(yuǎn)端分別給予兩枚螺釘固定，并擰上尾帽。針對(duì)復(fù)位后閉合困難的骨塊，可行小切口將其切開(kāi)并撬撥進(jìn)行復(fù)位[1]。

1.2.2 觀察組B

采取小腿前外側(cè)作切口，將皮膚、皮下深筋膜及組織切口，實(shí)行脛骨外側(cè)的軟組織鈍性剝離。盡量將骨膜保留完好，將骨折進(jìn)行復(fù)位后，在脛骨的外側(cè)放置加壓鋼板并鎖定，固定好遠(yuǎn)、近端的螺釘并鎖定，對(duì)于中間的大骨塊可依據(jù)具體的情況選用適合的螺釘進(jìn)行固定。

術(shù)后均采取常規(guī)消腫治療和使用抗生素預(yù)防感染7～10d，并逐步給予關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)囑咐患者X線正側(cè)位片復(fù)查。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 依據(jù)Hohl對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分制定以下標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍＞120°，內(nèi)外翻＜5°，伸直受限0°，無(wú)行走疼痛；良：關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍＜90°，內(nèi)外翻＞5°，伸直受限＞0°，有輕微的行走疼痛；中：關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍＜75°，內(nèi)外翻＞5°，伸直受限＞10°，行走疼痛；差：關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍＜50°，伴有關(guān)節(jié)畸形，行走不穩(wěn)需要攙扶、拐行，行走時(shí)劇烈疼痛[2]。

1.3.2 按照Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)功能及癥狀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療后創(chuàng)面的愈合情況進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)：步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，能夠活動(dòng)自如；良：步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)有輕微腫痛，活動(dòng)度約為正常的75%；可：步態(tài)正常，活動(dòng)時(shí)即有疼痛，活動(dòng)度約為正常的50%；差：跛行，踝關(guān)節(jié)有腫脹，行走或靜息皆可有疼痛，活動(dòng)度約為正常的50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組療效的數(shù)據(jù)經(jīng)卡方軟件V1.61版本檢驗(yàn)，以P＜0.05為有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪半年，觀察組A骨愈合32例，愈合率為100%，愈合時(shí)間在治療后18～35周，平均為21周，治療后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限有4例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限有2例，治療后按照Hohl評(píng)分的優(yōu)良率為78.1%（25/32），治療后按照Mazur評(píng)分的優(yōu)良率為75.0%（24/32）；觀察組B骨愈合32例，愈合率為100%，愈合時(shí)間在治療后20～36周，平均為22周，治療后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限有2例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限有1例，治療后按照Hohl評(píng)分的優(yōu)良率為93.8%（30/32），按照Mazur評(píng)分的優(yōu)良率為90.6%（29/32）；兩組骨愈合情況比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較存在一定差異（χ2=10.21，8.54，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

3 討 論

脛骨骨折一般病因是受到高能量的暴力造成，以損傷局部的軟組織、發(fā)生骨折移位甚至粉碎性骨折導(dǎo)致骨缺血壞死為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，骨愈合難度大，治療效果不理想，臨床常用的治療方法是采取外固定支架治療，分為髓內(nèi)針與鋼板。髓內(nèi)針治療的優(yōu)勢(shì)在于其能提供足夠的動(dòng)力及靜力固定，有一定的彈性，但髓內(nèi)針固定的方法不是絕對(duì)靜止的，螺孔與螺釘間和骨內(nèi)膜與釘間會(huì)有一定的骨折近端與遠(yuǎn)端活動(dòng)，此微動(dòng)作用能刺激并促進(jìn)骨痂形成和骨愈合[3]。而加壓鋼板也有其優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)使用的普通鋼板對(duì)人能有效維持關(guān)節(jié)面并協(xié)助其復(fù)位，有較好的穩(wěn)定及支撐的作用，但其手術(shù)切口較長(zhǎng)，需將骨膜與軟組織過(guò)多地剝離達(dá)到治療效果。加壓鋼板主要是依靠鎖定的功能，無(wú)需將骨面緊貼，對(duì)骨折端進(jìn)行固定，維持穩(wěn)定，從而使骨膜剝離減少，也減少破壞骨折的血液流通，相比交鎖髓內(nèi)針，由于其骨膜剝離的范圍較大，因此對(duì)骨膜外血運(yùn)有一定的干擾，影響骨愈合的速度，本文中也統(tǒng)計(jì)顯示，加壓鋼板的治療方法其骨愈合時(shí)間雖與髓內(nèi)針固定治療方法比較無(wú)顯著差異，但比后者要延長(zhǎng)。但也有其優(yōu)勢(shì)，加壓鋼板的固定與穩(wěn)定性好，能使受損的關(guān)節(jié)重新固定，本文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)優(yōu)良率，加壓鋼板治療效果更為突出。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)針和加壓鋼板治療脛骨中遠(yuǎn)段骨折在促進(jìn)骨愈合方面均有良好效果，但在骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，加壓鋼板治療更占有優(yōu)勢(shì)，因此，脛骨中遠(yuǎn)段骨折中合并膝、踝關(guān)節(jié)或鄰近兩關(guān)節(jié)發(fā)生粉碎性骨折，建議選擇加壓鋼板治療。

[1]陳長(zhǎng)春,張群,吳木生,等.內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折17例分析[J].生物骨科材料與臨床研究雜志,2006,7(1):20.

[2]洪忠,劉立林,鐘偉建.交鎖髓內(nèi)針與鎖定加壓鋼板治療脛骨多段骨折療效分析(附35例報(bào)告),贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,31(1):103-105.

[3]裴麗霞.脛骨血供的臨床解剖研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(9):1741-1744.