吳三余 李卓鵬

（1 湖南省益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院藥劑科，湖南 益陽 413000；2 益陽市中心醫(yī)院，湖南 益陽 413000）

下呼吸道是住院患者常見的感染部位之一，近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用及各種侵入性診療操作的應用，導致細菌的耐藥性不斷上升，難治性多重耐藥菌株引起的下呼吸道感染日益增多[1]。為了解我院近年來下呼吸道感染常見病原菌的分布及藥敏情況，為臨床選擇抗生素提供更好的依據，我們對我院2009年1月～2011年7月間下呼吸道感染患者病原菌分布及抗菌藥物的耐藥情況進行了分析。

1 資料與方法

1.1 標本來源

資料來自2009年1月～2011年7月間我院住院的下呼吸道感染患者，診斷標準 按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)《醫(yī)院感染診斷標準》中的“下呼吸道感染”標準。嚴格留取痰液，并經涂片證實為合格標本中分離的病原菌，不合格的標本要求重新送檢。

1.2 分離鑒定細菌

菌種的分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]進行，所有菌株鑒定采用天地人微生物分析系統鑒定至種。

1.3 藥敏試驗

采用天地人微生物分析系統相配套的藥敏試驗卡測試，

1.4 質量控制

采用大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC27853對所有鑒定用試劑及藥敏分析用抗菌藥物紙片進行質量控制，結果均符合預期的結果和美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLs）頒布的藥敏質控標準。

1.5 耐藥性監(jiān)測

超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum β lactamases, ESBLs）的檢測按照美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）推薦的表型確認法；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的檢測用頭孢西丁紙片擴散法代替苯唑西林紙片擴散法（頭孢西丁比苯唑西林性質穩(wěn)定，保存時間長，而測定的藥敏效果基本一致）。

1.6 統計學處理

細菌菌譜及耐藥性分析應用WHONET5.3軟件進行分析。

2 結 果

2.1 菌株種類及分布

2009年1月～2011年7月，共收集下呼吸道感染患者的痰液標本3950份，培養(yǎng)分離病原菌1189株，病原菌分離率為30.10% 。其中革蘭陰性（G-）桿菌834株（70.14%），主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽性（G＋）球菌263株（22.12%），主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；真菌92株（7.74%）。165株肺炎克雷伯菌中ESBLs陽性菌39株，占23.64%；205株大腸埃希菌中ESBLs陽性菌45株，占21.95%；87株金黃色葡萄球菌檢出MRSA 13株，占14.94%；134株凝固酶陰性葡萄球菌檢出MRCNS 21株，占15.67%（見表1）。

表1 下呼吸道感染患者的病原菌種類及構成比

2.2 藥敏試驗結果

藥敏試驗顯示，對G-桿菌敏感性最高的為美洛培南，其次為呋喃妥因、阿米卡星和慶大霉素等；而耐藥率最高的為氨芐西林，其次為氨曲南、頭孢唑啉和頭孢呋辛等（表2）。對G＋球菌敏感性最高的為萬古霉素，其次為美洛培南、氯霉素和氨芐西林/舒巴坦等；耐藥率最高的為青霉素G，其次為苯唑西林、阿齊霉素和紅霉素等（見表3）。

3 討 論

由于各類新型廣譜抗菌藥物的應用，病原菌的構成比和藥物敏感性處在不斷變化之中，隨時掌握這種變化趨勢，對針對性選用最有效抗菌藥物很有幫助。本研究結果顯示：2009年1月～2011年7月本院共收集下呼吸道感染患者的痰液標本3950份，培養(yǎng)分離病原菌1189株，病原菌分離率為30.10%，比潘慧瓊[3]報道的31.19%略低。病原菌分布以G-桿菌為主（70.14%），真菌感染率（7.74%）低于G＋球菌感染率（22.12%），與相關報道[4-5]一致。銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌等仍然是下呼吸道感染最常見的G-桿菌致病菌。

在非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌毒力強，易耐藥，其耐藥機制較復雜，由多重因素引起，包括產生β-內酰胺酶、胞質膜通透性改變、主動外排機制、產生誘導修飾、抗生素靶位改變、耐藥基因傳播，以及生物被膜形成等[6]。有調查[7]對耐藥率和用藥頻度做相關性分析，其中頭孢他定和左氧氟沙星用藥頻度與耐藥率的變化有顯著相關性（P＜0.01），且使用頭孢他定的用藥頻度與頭孢哌酮、左氧氟沙星、美洛培南有不同程度的相關性。本組下呼吸道分離的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對氨芐西林、復方新諾明、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢哌酮和頭孢曲松的耐藥率高達50%以上，而對慶大霉素、阿米卡星、呋喃妥因耐藥率相對較低，可能是因為這類藥在我院極少使用有關，對美羅培南的耐藥率為0%，因而美羅培南已成為我院控制銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌感染的最敏感藥物。

ESBLs最早發(fā)現由克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細菌產生，由質粒介導，從TEM-1，TEM-2和SHV-1的1個或數個氨基酸突變而來[8]。此類酶可有效水解青霉素類和第一、二、三代頭孢菌素，部分ESBLs可水解第四代頭孢菌素，但對碳青霉烯類藥物敏感，通常也對酶抑制劑敏感。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是產生ESBLs的最常見菌[9]。本組結果顯示肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產ESBLS分別為23.64%和21.95%，與國內相關報道相似。此外，這兩種細菌除了對氨芐西林有較強的耐藥性（89%以上）外，對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢哌酮和頭孢曲松的耐藥率達50%以上，而對美洛培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、呋喃妥因、左氟沙星等耐藥性較低，顯示碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥對腸科桿菌有良好的抗菌活性。另外，陰溝腸桿菌的分離率雖然不高（6.31%），但存在相當高的耐藥性，除碳青霉烯類，多數耐藥率達50%以上。這主要是由于陰溝腸桿菌為誘導型頭孢菌酶的細菌，部分菌株產生ESBLS給治療帶來困難。

表2 主要G-桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 主要G＋球菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

金黃色葡萄球菌是常見的G＋致病菌，25%～30%的人的鼻腔中都生長著這種病菌，在健康人的皮膚上也經常發(fā)現。該菌是醫(yī)院內感染的重要病原菌，感染多發(fā)生于免疫缺陷者、老弱患者及手術、燒傷后的患者，易引發(fā)流行[10]?，F在臨床上已出現耐甲氧西林菌株，本研究顯示MRSA發(fā)生率為14.94% ，MRCNS 發(fā)生率為15.67%，對于這樣的菌株應避免用青霉素類、頭孢類、含酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類及單環(huán)酰胺類等β-內酰胺類抗生素 。本研究中葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林、阿齊霉素、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星和左氟沙星等耐藥率較高（87%以上），本組未檢出耐萬古霉素的葡萄球菌，因而，萬古霉素仍然是MRSA感染治療的首選藥物。此外，本組患者真菌的檢出比率也達到了7.74%。分析原因與這些患者具有基礎疾病、機體免疫力下降，抗菌藥物的廣泛及各種診療性侵襲性操作增多有一定相關性[11]。因而在下呼吸道感染的診治中不能忽視真菌感染存在的可能性，應綜合判斷，及時進行相關檢查，診斷后及時治療。

總之.細菌的多重耐藥性給臨床治療帶來了很大的困難，加強抗菌藥物的使用管理已迫在眉睫，臨床醫(yī)生應和細菌室加強聯系，掌握細菌的耐藥機制及變遷，在治療上應根據藥敏結果正確合理的使用抗生素，減少耐藥菌株的產生。

[1]杜飛,馬筱玲,耿先龍,等.引起醫(yī)院下呼吸道感染病原菌的分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(10):1444.

[2]葉應嫵,王毓三,申子瑜. 全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京:東南大學出版社,2006:755-885.

[3]潘慧瓊,沈輝. 醫(yī)院下呼吸道感染患者病原菌分布與耐藥性變化[J].中國感染控制雜志,2010,9(4):269-271.

[4]黃文智,李淑英.下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(9):1328.

[5]胡靜,熊邦澤,朱金梅,等.下呼吸道感染病原菌分布及藥敏分析[J].重慶醫(yī)學,2009,38(4):436-437.

[6]菜旋.下呼吸道感染銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(18):2485-2486.

[7]謝景超.銅綠假單胞菌感染的抗菌藥物選擇[J].中南藥學,2005,3(2):119-121.

[8]張淑梅,付紅梅,付宏娟.下呼吸道感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(5):722.

[9]曾賤高,湯建華,譚亮南,等.益陽地區(qū)產ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢測及耐藥性分析[J].中國感染控制雜志,2008,7(3):126-128.

[10]何秀麗.2008年重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床病原菌分布和耐藥性分析[J].重慶醫(yī)學,2009,38(19):2428-2429.

[11]朱中山,朱浩穩(wěn),程楊艷,等.218株下呼吸道感染主要病原菌及其耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2009,6(15):1252-1253.