劉祿斌，張光金，徐惠成，陳 勇，梁志清△

（1.重慶市婦幼保健院 400013；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400038）

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤。對于希望保留子宮的患者，相對于傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、對腹腔臟器干擾小、感染率低、傷口美觀等優(yōu)勢。特別是2001年以來開展的腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)（uterine artery blocking，UAB），解決了鏡下止血困難的難題，大大擴(kuò)寬了腹腔鏡治療子宮肌瘤的適應(yīng)證范圍[1]。但腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)對生育功能及肌瘤復(fù)發(fā)率的影響尚未見報道，現(xiàn)將子宮肌瘤患者164例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月1日至2008年11月8日重慶市婦幼保健院（66例）和西南醫(yī)院（98例）子宮肌瘤患者164例，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡子宮動脈永久阻斷術(shù)（permanent artery blocking，PAB）組（n＝64）行PAB加LM，年齡25～43歲，平均32.5歲；其中漿膜下肌瘤18例，肌壁間43例，黏膜下3例。多發(fā)性子宮肌瘤30例，最多為合并8個瘤體。60例已育，4例未育。腹腔鏡子宮動脈臨時阻斷術(shù)（TAL）組（n＝50）行TAL加LM，年齡22～42歲，平均32歲；其中漿膜下肌瘤19例，肌壁間30例，黏膜下1例。多發(fā)性子宮肌瘤25例，最多為合并6個瘤體。8例已育，42例未育。對照組（n＝50）行LM，年齡23～46歲，平均33歲；其中漿膜下肌瘤23例，肌壁間25例，黏膜下2例。多發(fā)性子宮肌瘤18例，最多為合并9個瘤體。33例已育，27例未育。均經(jīng)患者同意并簽署知情同意書，3組患者年齡、肌瘤大小和數(shù)量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪時間目前最短16個月，最長36個月。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取膀胱截石位。術(shù)前宮腔內(nèi)放置舉宮器。氣腹針在臍孔部穿刺注入CO2氣體建立氣腹至腹內(nèi)壓12 mm Hg，用10 mm套管針（Trocar）在臍孔上方1 cm處穿刺置入腹腔鏡作為監(jiān)視孔，于左側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)上方3 cm置入5 mm套管針作為第2穿刺孔，于前兩處穿刺孔的中點(diǎn)穿刺置入10 mm套管針作為第3穿刺孔，于右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第4個套管針（5 mm）。操作步驟：（1）雙側(cè)子宮動脈阻斷。于闊韌帶后葉近子宮頸2 cm、輸尿管上方0.5 cm處打開腹膜，暴露子宮動脈，永久阻斷法采用雙極電凝凝固子宮動脈，臨時阻斷法采用絲線打活結(jié)以暫時阻斷子宮血流。（2）肌瘤挖除。于肌瘤突出部以單極電刀或超聲刀切開子宮及假包膜至肌瘤表面，牽引肌瘤，沿假包膜切割分離肌瘤，可見子宮動脈阻斷后創(chuàng)面出血少，視野清晰。挖除后以可吸收線間斷或連續(xù)縫合全層，臨時阻斷者松開活結(jié)，動脈復(fù)通。切下的肌瘤用電動子宮旋切器旋切成適當(dāng)大小的小塊后取出。最后將吸引器內(nèi)的術(shù)中失血轉(zhuǎn)移到量杯中進(jìn)行統(tǒng)計。囑3組患者均采用避孕套避孕2年，2年后建議TAL組和對照組未生育患者準(zhǔn)備懷孕。因醫(yī)學(xué)倫理學(xué)限制，不能建議PAB組患者放棄避孕。

表1 3組患者各項臨床指標(biāo)比較

1.2.2 月經(jīng)量評估 采用參數(shù)法，設(shè)定每例患者各自患肌瘤前月經(jīng)量為1，等術(shù)后月經(jīng)規(guī)律后，術(shù)后月經(jīng)量和患肌瘤前的月經(jīng)量的比例作為術(shù)后月經(jīng)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后患者恢復(fù)順利，平均住院時間為3.3 d，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PAB組患者中有3例患者術(shù)后3 d B超證實(shí)有肌瘤殘留（術(shù)中由于瘤體偏小，位置較靠近子宮內(nèi)膜而遺漏），最大為2 cm，最小為0.5 cm。6個月后復(fù)查B超2例患者的殘留肌瘤自行凋亡，1例瘤體從2 cm減小為0.8 cm；對照組有1例證實(shí)有肌瘤殘留，在肌瘤復(fù)發(fā)統(tǒng)計資料中，有肌瘤殘留的患者均排除。PAB組與TAL組、對照組比較，術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率明顯下降（P＜0.05）。PAB組月經(jīng)量較患肌瘤前有所減少（P＜0.05），其他兩組月經(jīng)量無變化。3組患者各項臨床指標(biāo)比較見表1，術(shù)后妊娠情況見表2。

表2 3組患者術(shù)后妊娠情況比較[n（%）]

3 討 論

UAB最早由梁志清等[1]設(shè)計及報道，目前已成為一種實(shí)用的腹腔鏡下的輔助治療技術(shù)。該技術(shù)解決了鏡下止血困難的難題，大大擴(kuò)寬了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍，提高了手術(shù)安全性。近年來國內(nèi)外學(xué)者已將其應(yīng)用于輔助腹腔鏡下次全、筋膜內(nèi)、全子宮切除及經(jīng)陰道子宮切除等手術(shù)，取得良好的效果[2－4]。而作為腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)的輔助技術(shù)，其應(yīng)用已經(jīng)相對成熟，使曾經(jīng)的禁忌證（如肌瘤大于6 cm，多發(fā)性肌瘤等）不再成為禁忌。既往關(guān)于該術(shù)式的研究，相對集中在圍術(shù)期，而對于該術(shù)式的后期效果尚缺乏進(jìn)一步研究，其中對生育功能的影響更是未見報道，因此，本文重點(diǎn)探索子宮動脈阻斷術(shù)對于子宮肌瘤復(fù)發(fā)率和生育功能的影響，并提出TAL這一新型術(shù)式。

有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)LM術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[5]。Liang等[6]行PAB加LM，3年復(fù)發(fā)率為2.1%。Wang等[7]對49例PAB加LM術(shù)后患者隨訪3年，無1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率均明顯低于LM；本研究中患者隨訪均行彩超檢查，有3例肌瘤殘留的患者，經(jīng)1年多的隨訪，發(fā)現(xiàn)瘤體均消失，64例患者術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)，明顯低于TAL組和對照組，從而證實(shí)PAB術(shù)后確實(shí)能減少肌瘤復(fù)發(fā)率。而TAL組和對照組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從一個方面間接證明了TAL對子宮器官功能不存在大的影響。與患肌瘤前比較，PAB能明顯減少月經(jīng)量，最多者為患病前月經(jīng)量的50%，說明術(shù)后子宮血液供應(yīng)減少，瘤體由于得不到充分的血液供應(yīng)而逐漸凋亡，從而減少了肌瘤復(fù)發(fā)。Lee等[8]單純在腹腔鏡下行子宮動脈永久阻斷術(shù)，而未挖除肌瘤，對比子宮動脈阻斷前、后的子宮肌瘤瘤體周圍血流灌注指數(shù)（perfusion index，PI），發(fā)現(xiàn)術(shù)后4個月瘤體周圍PI明顯下降，提供了術(shù)后肌瘤血供不足的證據(jù)。另有研究發(fā)現(xiàn)，瘤體縮小程度達(dá)56%，并作活組織檢查證實(shí)瘤體縮小的原因?yàn)槌掷m(xù)性的腫瘤細(xì)胞凋亡、壞死[9－10]。既往對于40歲以上的患者均常規(guī)行子宮切除，但子宮切除可能導(dǎo)致盆底功能障礙、陰道壁膨出、內(nèi)分泌紊亂及性生活受影響等相關(guān)問題。隨著人們生活水平的提高，要求保留子宮的患者增多，采用PAB加LM后，既清除了瘤體，又減少了復(fù)發(fā)，相對于傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)及子宮動脈栓塞術(shù)，具有療效可靠、易于推廣、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，更具有臨床應(yīng)用價值。另外，由于TAL術(shù)后不能有效控制肌瘤復(fù)發(fā)率，對于無生育要求的患者不建議采用TAL加LM。PAB是否對生育功能存在影響？目前存在爭論。有學(xué)者報道PAB后懷孕的患 者[9，11]，Wang等[12]研 究 發(fā)現(xiàn)，6例PAB術(shù)后患者有4例順利足月分娩，但此類患者較少，缺乏說服力。有研究發(fā)現(xiàn)，PAB加LM術(shù)后1周，子宮動脈的RI、PI和PSV明顯下降，而3個月后恢復(fù)[13]，提示PAB不會永久影響子宮血流的灌注。最近的研究表明，PAB術(shù)后流產(chǎn)率為10.5%，早產(chǎn)率15%，提示PAB對生育功能可能存在影響[14]。本研究64例患者術(shù)后僅1例懷孕，無1例生育。作者隨訪發(fā)現(xiàn)，大部分患者采取了不規(guī)律的避孕方式，又不能違背倫理學(xué)建議患者放棄避孕，因此，不能確定PAB對生育功能存在影響。但保守起見，從患者月經(jīng)量的變化可推測該術(shù)式對女性生殖系統(tǒng)的生理狀況可能存在干擾，尚有待于進(jìn)一步的臨床觀察。

本研究采用的TAL術(shù)是對PAB的一種改良，主要針對有生育要求的患者。術(shù)后月經(jīng)量亦與患肌瘤前無明顯變化，術(shù)后共有11例患者妊娠，與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于TAL，爭論的焦點(diǎn)在于阻斷的時間，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：為防止子宮內(nèi)膜的不可逆損傷和肺栓塞的潛在危險，子宮動脈阻斷時間在1 h內(nèi)為宜[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮附件扭轉(zhuǎn)，缺血性壞死的患者中并無栓塞的發(fā)生[16]。Wang等[17]發(fā)現(xiàn)，子宮動脈平均阻斷2 h，未發(fā)生任何并發(fā)癥。因此，由于子宮存在子宮動脈、卵巢和陰道血管的三重供血，動脈阻斷時間并非關(guān)鍵問題，亦不存在缺血－再灌注損傷的可能（未見報道）。鏡下活結(jié)法可能對初學(xué)者存在一定難度，有經(jīng)驗(yàn)者能在20 s內(nèi)完成。腹腔鏡手術(shù)具有止血徹底、對腹腔臟器干擾小以及感染概率小等優(yōu)勢，術(shù)后盆腔粘連輕，能減少引起不育的各種因素。有報道證實(shí)，外科腹腔鏡術(shù)后的腹腔粘連少于開腹手術(shù)[18－19]，類似結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)在婦科腹腔鏡術(shù)后[20]。因此，對于有生育要求的患者，腹腔鏡手術(shù)干擾小，粘連少，行TAL輔助子宮肌瘤挖除術(shù)是一種有效、可行的方法。

PAB加LM治療子宮肌瘤更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，具有廣闊的前景，值得臨床推廣應(yīng)用。對于無生育要求者，建議選擇輔助行子宮動脈永久阻斷術(shù)，可以減少肌瘤復(fù)發(fā)率；對于有生育要求患者，建議輔助行子宮動脈臨時阻斷術(shù)，對患者器官生理狀況不存在干擾。而對于子宮動脈永久阻斷是否會影響生育功能目前尚有爭論，有待于進(jìn)一步研究。

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