陳何偉 陳晶 湯洪 邱延偉 劉錚 李新圣

局麻下開放式腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低，更符合局部解剖和生理，恢復(fù)更快。但局麻下手術(shù)牽拉、切割等操作刺激常使患者感到緊張焦慮和不同程度疼痛、不適，術(shù)中需要輔助一定量的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥。本文旨在比較按1∶10等效的舒芬太尼與芬太尼對(duì)局麻腹股溝疝修補(bǔ)患者施行切口鎮(zhèn)痛，觀察比較兩者對(duì)呼吸與鎮(zhèn)靜的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)單側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)患者50例，全部男性，年齡35～65歲，平均年齡(51±7)歲;體重45～75 kg，平均體重(60．7 ±10．2)kg，無(wú)長(zhǎng)期服用安定、鎮(zhèn)痛藥或抗精神病藥物史，無(wú)阿片類藥物過敏史。隨機(jī)分為舒芬太尼組(S組)和芬太尼組(F組)，每組25例。

1．2 方法 對(duì)50例擇期手術(shù)患者，術(shù)前半小時(shí)均口服安定5 mg。入手術(shù)室后，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率(RR)、氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2，鼻導(dǎo)管法)。所有患者局部浸潤(rùn)注射0．5%利多可因60 ml，手術(shù)開始前，分別給予單劑量舒芬太尼10 μg或芬太尼100 μg緩慢靜脈注射，60 s內(nèi)注射完畢。觀測(cè)記錄用藥前、用藥后5 min、10 min、15 min及20 min 各時(shí)點(diǎn)的 RR、PETCO2、SPO2及鎮(zhèn)靜評(píng)分(0分為無(wú)鎮(zhèn)靜，患者覺醒;1分為輕度鎮(zhèn)靜，易于喚醒;2分為中度鎮(zhèn)靜，嗜睡，可喚醒;3分為重度鎮(zhèn)靜，嗜睡，不易喚醒。)

2 結(jié)果

2．1 各時(shí)點(diǎn)RR比較 給藥后各個(gè)時(shí)點(diǎn)的RR，S和F組均比給藥前減少(P ＜0．01)，而F組RR在給藥后5、10 min明顯低于S組的RR(P ＜0．01)。見表1。

2．2 各時(shí)點(diǎn)PETCO2比較 S和F組的PETCO2在給藥后5、10、15 min均比給藥前增高(P ＜0．01 或 ＜0．05)，而 F 組的PETCO2在給藥后20 min也高于給藥前(P ＜0．01)，但S組的PETCO2在給藥后各時(shí)點(diǎn)均低于F組(P＜0．01)。見表1。

2．3 各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 S組的鎮(zhèn)靜評(píng)分在給藥后各時(shí)點(diǎn)均高于給藥前(P＜0．01)，而F組在給藥后5、10 min高于給藥前(P ＜0．01)，但S組的鎮(zhèn)靜評(píng)分在給藥后15、20 min明顯高于F組(P ＜0．01)。見表1。

表12組給藥前后觀察項(xiàng)目比較n=25，±s

表12組給藥前后觀察項(xiàng)目比較n=25，±s

注:與給藥前比較，*P ＜0．01;與 F 組比較，#P ＜0．01

5 min 10 min 15 min 20 min RR(次/min)指標(biāo) 給藥前 給藥后S 組 17．6 ±0．7 12．2 ± 0．5 12．4 ±0．5 13．6 ± 0．9 14．1 ±0．8 F 組 17．8 ±0．9 10．8 ± 0．7 10．7 ±0．9 13．5 ± 0．7 14．4 ±0．6 PETCO2 S 組 40．7 ±0．6 44．2 ± 0．8 43．5 ±1．1 42．9 ± 0．8 40．5 ±0．7 F 組 41．3 ±1．4 47．3 ± 1．6 47．0 ±1．5 46．4 ± 1．3 43．0 ±1．4 SPO2(%)S 組 99．5 ±0．1 99．4 ± 0．2 99．5 ±0．3 99．5 ± 0．3 99．6 ±0．1 F 組 99．4 ±0．2 99．3 ± 0．2 99．4 ±0．3 99．4 ± 0．3 99．5 ±0．1鎮(zhèn)靜評(píng)分(分)S 組 0．5 ±0．1 1．0 ±0．2* 1．3 ±0．3* 1．5 ±0．3*# 1．2 ±0．2*#F 組 0．6 ±0．2 0．9 ±0．2* 1．1 ±0．3* 0．9 ±0．3*0．5 ±0．2

3 討論

麻醉效果及安全性是決定麻醉方式的主要因素。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，采用局麻，安全性更高，并發(fā)癥更少，費(fèi)用較低廉［1］，所以大部分腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)采用局麻，但是緊張焦慮的患者，巨大疝患者、過度肥胖患者，局麻效果往往不滿意，術(shù)前、術(shù)中需要輔助小劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥來(lái)改善彌補(bǔ)局麻不完善的情況。術(shù)前口服安定5 mg，可改善患者的緊張焦慮，術(shù)中靜注舒芬太尼或芬太尼來(lái)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，提高患者舒適度。

本研究中，2組按1∶10等效的舒芬太尼與芬太尼靜脈推注完成后，2組患者RR、SPO2均表現(xiàn)一定程度降低，PETCO2則有一定的升高，表明兩者均存在呼吸抑制，但又有所差別。與F組比較，S組RR、SpO2、PETCO2更接近基礎(chǔ)值，說(shuō)明舒芬太尼的呼吸抑制比芬太尼弱。阿片μ受體具有μ1與μ2兩種亞型，阿片類藥物結(jié)合于μ1受體即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，結(jié)合于μ2受體則產(chǎn)生呼吸抑制效應(yīng)。舒芬太尼與μ1受體的結(jié)合較芬太尼者具有更高的選擇性［2，3］，因此舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較芬太尼強(qiáng)而呼吸抑制效應(yīng)則較芬太尼者弱。

鎮(zhèn)靜評(píng)分S組在給藥后各時(shí)點(diǎn)均高于給藥前，而F組僅在給藥后5 min、10 min高于給藥前，并且S組的鎮(zhèn)靜評(píng)分在給藥后15、20 min明顯高于F組，說(shuō)明舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用較芬太尼更強(qiáng)，作用時(shí)間更長(zhǎng)。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過血腦屏障，因此舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用較芬太尼更強(qiáng)。舒芬太尼與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，并且與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因此不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)(約為芬太尼的2倍)。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化，形成的代謝物去甲舒芬太尼仍有藥理活性，效價(jià)約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當(dāng)，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的原因之一［4］。

綜上所述，等效劑量的舒芬太尼和芬太尼靜注，都能有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，但舒芬太尼較之等效劑量的芬太尼，呼吸抑制更輕，鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，鎮(zhèn)靜時(shí)間更長(zhǎng)。

1 黃建，劉永強(qiáng)．局麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的比較分析．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14:314．

2 Bailey PL，Streisand JB，East KA，et al．Differences in magnitude and duration of opiod induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil．Anesth Analg，1990，70:8-15．

3 田玉科，Hartung E．舒芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉的比較．中華麻醉學(xué)雜志，1998，18:608-610．

4 段世明主編．麻醉藥理學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000．65．