聶成梅

（湖北省隨州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，湖北 隨州 441300）

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，可簡(jiǎn)單理解為遵循證據(jù)的護(hù)理[1]，即指護(hù)理人員慎重、準(zhǔn)確和明確地應(yīng)用所獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并參照患者的意愿和需求，最終制定出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施[2]。隨著護(hù)理學(xué)研究的不斷深入，循證護(hù)理在我國(guó)已被廣泛推廣。循證護(hù)理模式（evidence-based nursing，EBN）包括四 連續(xù)的過(guò)程: 循證問(wèn)題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用[3]。本文就以上方法對(duì)循證護(hù)理在惡性腫瘤化療患者中的應(yīng)用作闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年9月就診于我科的惡性腫瘤患者100例，男性63例，女性37例。其中肺癌35例，肝癌16例，食管癌10例，胃癌14例，直腸癌5例，宮頸癌8例，膀胱癌7例，腦瘤5例，年齡35～73歲，隨機(jī)分為觀察組44例，對(duì)照組56例，其中首次化療的有42例，曾經(jīng)接受化療的58例。兩組患者在常規(guī)檢查、身體狀況等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

觀察組開(kāi)展循證護(hù)理，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組，確定循證問(wèn)題。循證護(hù)理小組由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等組成，成員均接受相關(guān)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。循證護(hù)理小組查閱資料及臨床觀察發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤化療患者存在的基本問(wèn)題是：焦慮、悲觀、失望的消極心理及胃腸道不良反應(yīng)、口腔潰瘍、骨髓抑制、肝腎臟毒性、心臟毒性、皮膚的不良反應(yīng)、脫發(fā)等。

1.2.2 循證支持

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找關(guān)于惡性腫瘤化療護(hù)理方面的研究及新進(jìn)展。查詢發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，化療過(guò)程分為兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解及鞏固維持治療?；熕幬锿ㄟ^(guò)在體內(nèi)直接與DNA結(jié)合，干擾DNA與蛋白質(zhì)的合成，或改變機(jī)體的內(nèi)部循環(huán)，能抑制惡性腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展，并在一定程度上殺滅或控制腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)對(duì)人體正常組織和細(xì)胞也常引起不同程度的損害，易發(fā)生各種并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)化療期間的觀察與護(hù)理，減少并發(fā)癥尤為重要。

1.2.3 循證觀察與應(yīng)用

1.2.3.1 心理護(hù)理

對(duì)惡性腫瘤患者的真實(shí)病情要適度保守秘密，以免患者過(guò)于緊張與恐懼。對(duì)已經(jīng)知道自己患癌癥的患者，應(yīng)給予科學(xué)的解釋、安慰與鼓勵(lì)，使患者能正確對(duì)待疾病。對(duì)初次化療的患者，耐心介紹化療的目的及意義、化療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。給患者以心理上的安慰和支持。同時(shí)，必須做好家屬的思想工作，使其獲得親戚、朋友的幫助，讓患者感到有安全感和信任感。

1.2.3.2 胃腸道反應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

胃腸道黏膜上皮細(xì)胞增殖旺盛，故對(duì)化療藥物極為敏感，臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、頑固性嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)與體質(zhì)有關(guān)，大多數(shù)在用藥3～4小時(shí)后出現(xiàn)，因此，我們采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：①化療期間大量飲水，減輕藥物對(duì)消化道黏膜的刺激，并有利于毒素的排泄；②調(diào)節(jié)飲食：囑病人患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡可口、易消化的食物，注意調(diào)節(jié)色、香、味以增進(jìn)食欲，化療期間不必強(qiáng)調(diào)高營(yíng)養(yǎng)飲食，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。同時(shí)可食用一些富含維生素C、維生素A、維生素E等抗氧化營(yíng)養(yǎng)素的食物，能減輕化療的副作用不良反應(yīng)；③在化療前、后給以止吐劑；④腹痛者給予解痙劑如山莨菪堿，還可針刺內(nèi)關(guān)、足三里等腧穴。

1.2.3.3 骨髓抑制的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

骨髓對(duì)化療特別敏感，在化療期間，注意觀察白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。若血象異常降低，這是抗腫瘤治療的危象，應(yīng)暫停化療，并用升白細(xì)胞藥物。同時(shí)增加營(yíng)養(yǎng)，多吃新鮮水果和蔬菜。注意防止感染，預(yù)防感冒，避免皮膚擦傷，勿使用過(guò)硬的牙刷，不宜劇烈活動(dòng)。如出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制，除應(yīng)用升白細(xì)胞藥物外，需采取保護(hù)性隔離，患者住單間，病房每天用紫外線消毒1小時(shí)，減少探視人員，嚴(yán)格無(wú)菌操作，必要時(shí)輸成分血。

1.2.3.4 口腔黏膜潰瘍的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

保持口腔清潔，囑患者不要使用牙刷，而用棉簽輕輕擦洗口腔牙齒。護(hù)士每天仔細(xì)觀察患者口腔黏膜情況，詢問(wèn)患者口腔感覺(jué)有無(wú)異常。滴注甲氨蝶呤時(shí)用甲?；貧淙~酸100ml+生理鹽水250ml配成的漱口液漱口。有口腔潰瘍時(shí)用清咽口服液漱口進(jìn)食后用冰硼散外涂。可用2%利多卡因噴霧止疼，改用吸管吸取流質(zhì)食物。鼓勵(lì)患者多飲水，多說(shuō)話以利口腔清潔。

1.2.3.5 局部組織損傷的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

一些化療藥物滲漏會(huì)引起局部組織疼痛、紅腫、壞死、潰爛。需注重：①提高穿刺成功率，保護(hù)好靜脈。經(jīng)科學(xué)實(shí)證提示：化療時(shí)選擇粗大的靜脈，因中心靜脈血流量大[4]，可迅速降低液體的滲透壓，從而保護(hù)血管的完整性[5]。不在24小時(shí)內(nèi)穿刺過(guò)的靜脈下方注射[6]，以防滲漏。②靜脈給藥時(shí)，先輸入生理鹽水，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)方可給藥，輸液完畢后再給以生理鹽水沖管以稀釋局部血管藥液的濃度。③在輸注過(guò)程中，一旦患者感覺(jué)局部不適、疼痛、燒灼感、腫脹或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。如果局部發(fā)現(xiàn)有滲漏或疑似滲漏，應(yīng)按化療藥物外滲進(jìn)行處理。一旦滲漏立即停止輸液，并回抽給予局部封閉，冰袋外敷，使局部血管收縮減少藥物吸收，并滅活外滲藥物，切忌熱敷。

1.2.3.6 脫發(fā)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

脫發(fā)通常在用藥后1～2周發(fā)生，在2 月內(nèi)最顯著。脫發(fā)造成自我形象的損害患者易產(chǎn)生自卑心理，此時(shí)護(hù)士要多關(guān)心理解患者，用親切的語(yǔ)言安慰患者。讓患者知道一般停藥6～8周后頭發(fā)會(huì)逐漸長(zhǎng)出，而且，后長(zhǎng)出的這一頭秀發(fā)往往比原來(lái)更密、更黑。治療期間可給以頭皮冷敷，減少頭皮血液供應(yīng)。同時(shí)可向患者說(shuō)明，必要時(shí)可暫時(shí)戴假發(fā)。

1.2.3.7 心臟毒性的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

使用阿霉素時(shí)應(yīng)防止出現(xiàn)心肌炎、充血性心力衰竭。滴注時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察患者有無(wú)胸悶、憋氣的癥狀，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)及低流量氧氣吸入。

1.2.3.8 肝腎臟毒性的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

大多數(shù)抗癌藥在肝代謝，經(jīng)腎排出，所以，肝腎功能容易受損。注意觀察尿量、尿液顏色變化；為防腎損害，在化療前及化療期間囑患者多飲水，飲水量應(yīng)在2500ml/d以上，并補(bǔ)充液體量，保持患者水化和堿化尿液，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用解毒劑；保肝治療，給予高蛋白、高糖、高維生素和低脂飲食。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組間劑量資料采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

觀察組患者化療后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，說(shuō)明運(yùn)用循證護(hù)理在預(yù)防惡性腫瘤化療并發(fā)癥中的護(hù)理具有實(shí)際意義，可顯著減少化療后并發(fā)癥的發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n（%）

5 討 論

化療是惡性腫瘤治療的一個(gè)重要手段，減少化療藥物所致的并發(fā)癥能提高患者對(duì)治療的信心，保證化療的順利完成。臨床中應(yīng)用循證護(hù)理的方法督促了護(hù)理人員不斷的查閱大量資料，在運(yùn)用證據(jù)的過(guò)程中需要嚴(yán)密的觀察并科學(xué)評(píng)價(jià)使用效果，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，這是豐富和增添證據(jù)的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，通過(guò)護(hù)理問(wèn)題與循證護(hù)理有機(jī)結(jié)合，制定出一個(gè)最佳的護(hù)理方案，從而對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)有效的護(hù)理措施，減輕了化療給患者帶來(lái)的不適，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，使之在護(hù)理實(shí)踐中取得較好的效果，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)也提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，值得進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

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