何新愛，孟武慶，霍家潤

（北京明正司法鑒定中心，北京 100083）

距骨骨折成傷機制分析1例

何新愛，孟武慶，霍家潤

（北京明正司法鑒定中心，北京 100083）

法醫(yī)學(xué)；骨折；距骨；成傷機制

1 案 例

1.1 簡要案情

某年1月29日，李某（男，28歲）報案稱，其因承包客車爭搶客源等瑣事，與其他客車承包人吳某發(fā)生糾紛，李某為阻擋吳某駕車離開，遂伸手抓住其車輛右側(cè)雨刮器欲爬上引擎蓋，客車啟動過程中，因雨刮器折斷，李某摔跌致右踝等處受傷。吳某對此不予認可。為正確處理此案，公安機關(guān)委托本中心對李某右踝部的成傷機制進行法醫(yī)臨床學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某年1月29日李某因“車禍致頭面部、雙膝、右踝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限5h”入院。查體：右額頂部腫脹、壓痛，右下瞼可見2 cm縫合創(chuàng)口，雙手背散在皮膚擦傷痕，雙膝前面見3.0cm×2.0cm、4.0cm×3.0cm兩處皮膚擦傷痕，左足跟部腫脹、壓痛，右踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，可捫及骨擦感。攝X線片示右足距骨骨折。于2月9日行距骨骨折切開復(fù)位并內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見距骨體部粉碎性骨折，有一3.0 cm×1.5 cm大小游離骨折塊嵌于跟距關(guān)節(jié)腔內(nèi)，且骨折造成距骨下方關(guān)節(jié)面嚴重缺損、塌陷，將游離骨塊取出后，予復(fù)位并取一枚長30 mm可吸收螺釘固定，于左髂部取一長條形骨塊，1.5cm×0.5cm大小，植于骨缺損部位。

2 法醫(yī)學(xué)檢驗

2.1 車輛檢驗

車高3.2m，寬2.5m，車長10.1m，前輪距車頭邊緣1.7m，雨刮器距地面高度159cm，保險桿上緣距地面80cm，下緣距地面40cm，保險桿兩側(cè)防霧燈孔各1個，距地面50cm，孔深3cm，長16cm，高9cm，經(jīng)了解，當時車輛緩慢向左拐彎欲駛離原地。

2.2 法醫(yī)臨床學(xué)檢驗

李某身高175cm。左髂部見一取骨塊術(shù)后條狀瘢痕。右內(nèi)踝見一術(shù)后條狀瘢痕，長14.0cm，呈“L”形。右踝關(guān)節(jié)活動受限。

2.3 法醫(yī)學(xué)閱片

受傷當日CT片示：右足踝部皮膚軟組織增厚腫脹，足底部軟組織輕度增厚腫脹；右距骨頸部及體部前側(cè)見多條透亮線影，提示距骨粉碎性骨折，伴小碎骨塊分離移位；右跟骨頭部見小片狀骨皮質(zhì)分離，提示跟骨撕脫性骨折（圖1）。

圖1 CT片示跟骨及距骨骨折

2.4 鑒定意見

李某右足的損傷不符合一般情況下高墜傷的特點，亦不支持車輪碾壓所致?lián)p傷特征，其損傷的發(fā)生具有身體墜落過程中右踝關(guān)節(jié)過度背伸所致?lián)p傷的特征。

3 討 論

根據(jù)案情及被鑒定人受傷部位，首先應(yīng)考慮是否為高墜傷或車輪碾壓所致?lián)p傷。

若是高處墜落傷，應(yīng)具備相應(yīng)致傷條件及損傷特點：（1）造成此類骨折多為自一定高度墜落，李某身高175 cm，其手抓汽車雨刮器距地面高度僅為159 cm，身體上傾所形成的高度難以造成如此嚴重的粉碎性骨折。（2）高墜傷多為足跟部著力，其能量傳導(dǎo)路線是垂直向下，即呈自軀體向患側(cè)下肢，經(jīng)踝關(guān)節(jié)向距骨體、最后至跟骨的途徑，故常造成跟骨骨折，其骨折部位主要發(fā)生在跟骨體部或尾部，當伴發(fā)距骨骨折時，也多發(fā)生在其體部。本例被鑒定人的骨折表現(xiàn)為跟骨頭部邊緣撕脫骨折，距骨前部粉碎性骨折，提示著力部位在踝前區(qū)，不符合高處墜落傷的受傷部位和損傷特點。（3）高墜造成足部損傷時，足踝部軟組織腫脹多局限于踝周、足底或跟腱止點附近。結(jié)合本例影像學(xué)片所示，被鑒定人踝部腫脹的范圍偏前，以距、舟、骰區(qū)域明顯，亦不符合高墜傷的特點。

若為車輪碾壓，應(yīng)具備碾壓條件及碾壓傷特點：（1）車輪碾壓致傷時，首先應(yīng)有接觸處損傷痕跡及對應(yīng)部位碾壓襯墊傷，若車輪直接接觸足部皮膚，可造成局部皮膚的挫傷、挫裂創(chuàng)或剝脫傷等，而本例病歷記載僅是局部軟組織腫脹，據(jù)此不能確定其系車輪直接碾壓足部所致?lián)p傷。（2）車輪碾壓傷常造成接觸部位骨折，其踝部骨折多見于內(nèi)、外及后踝，足部常造成組成足弓結(jié)構(gòu)諸骨的骨折，由于距骨位于脛骨遠端與跟骨之間，難以用碾壓致該部位粉碎性骨折而其他部位骨折較輕或不明顯來解釋。

筆者認為，被鑒定人的骨折特點為右距骨前部粉碎性骨折，右跟骨頭部撕脫骨折，其力的作用點位于前踝下區(qū)的距骨前部，此處距骨粉碎性骨折多由足的過度背伸、距骨前部受到脛骨前緣斧壓所致[1]。結(jié)合送檢材料分析，損傷的原因可能為被鑒定人右足尖頂在車前右側(cè)防霧燈孔處，伸手抓住雨刮器欲爬上時，因車輛向左行駛，其身體因慣性作用向右側(cè)旋轉(zhuǎn)及傾斜，右足尖著力部位較小，難以保持身體平衡而滑落摔地的過程中，右踝關(guān)節(jié)發(fā)生過度背伸導(dǎo)致骨折。

綜上所述，李某右足的損傷不符合一般高處墜落的損傷特點，亦不支持車輪碾壓所致?lián)p傷特征，其損傷的發(fā)生為身體墜落過程中右踝關(guān)節(jié)過度背伸所致。

[1]馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1232.

2012-01-05）

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.030

1004-5619（2012）02-0156-02

何新愛（1976—），男，湖北黃岡人，主檢法醫(yī)師，主要從事臨床及法醫(yī)病理檢案工作；E-mail：hexinai@sohu.com