魏麗娜 荊凡波 劉月芬 王凱 王旖旎

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島266000)

高血壓是臨床常見疾病之一，患者通常需要終生服藥，多數(shù)患者對于高血壓藥學(xué)治療的疑問較多，而常規(guī)的口頭宣教對于老年人或文化程度較低的患者作用較差。書面教育材料方便患者保存，同時提供一些可供患者出院后對所用藥物的自我監(jiān)測方法和日常生活的指導(dǎo)，效果較好。筆者對1 例伴有多種疾病、口服藥物較復(fù)雜的老年高血壓患者利用高血壓藥學(xué)服務(wù)單進(jìn)行患者教育，收到了滿意的效果，現(xiàn)報告如下，供臨床參考。

1 病例

1.1 患者基本情況

患者女性，70 歲，48 kg，既往糖尿病20 余年，平時胰島素治療，空腹血糖控制在6 ～8 mmol/L。高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)209/89 mmHg，平時服用美托洛爾、硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊等降壓藥物治療，血壓控制在160 ～170/60 ～80 mmHg，1 年前患者查體發(fā)現(xiàn)血肌酐升高至300 μmol/L，計算腎小球濾過率（GFR）為11.64 mL/min，診斷為“糖尿病腎?、跗凇盵1-2]。后由于持續(xù)胸悶憋氣加重伴雙下肢水腫，經(jīng)一般治療不能緩解，于2 月前首次入我院行血液透析治療。此次因為“乏力、多飲、多尿20 余年，血肌酐升高1 年，腹脹、下肢水腫10 余天”于2011 年7 月11 日入我院腎內(nèi)科治療。

1.2 體格檢查

體溫（T）：36.4℃，脈搏（P）：68 次/ 分，血壓（BP）：193/70 mmHg，老年女性，神志清，精神不振，查體合作，貧血貌，眼瞼輕度水腫，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心率（HR）68 次/ 分，心律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢輕度水腫。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)檢查（7 月12 日）：白細(xì)胞計數(shù)2.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比58.2%，紅細(xì)胞計數(shù)2.89×1012/L，血紅蛋白87.0 g/L，血小板計數(shù)89×109/L。

血生化檢查（7 月12 日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶7.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶14.5 U/L，總蛋白44.4 g/L，白蛋白28.0 g/L，前白蛋白215.4 mg/L，尿素31.8 mmol/L，肌酐626.4 μmol/L，尿酸515.2 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力30.8 mmol/L，血鉀4.01 mmol/L，血鈉148 mmol/L，鈣1.91 mmol/L，磷1.48 mmol/L，鈣磷濃度積2.83 mmol/L，血葡萄糖4.36 mmol/L，甘油三酯0.89 mmol/L，總膽固醇3.76 mmol/L，高密度脂蛋白1.24 mmol/L，低密度脂蛋白2.01 mmol/L，甲狀旁腺激素197.60 pg/mL，鐵蛋白188.54 ng/mL，甲狀旁腺激素197.60 pg/mL。

1.4 臨床診斷

診斷：糖尿病腎?、跗?，慢性腎臟病5 期，高血壓（3級、極高危），冠心病（心功能Ⅲ級），2 型糖尿病。

1.5 治療經(jīng)過

患者入院后給予血液透析治療，每周3 次，同時給予控制血壓、控制血糖、改善心功能、利尿、改善微循環(huán)、保護(hù)腎臟等對癥支持治療。經(jīng)治療22 天，患者一般癥狀改善，雙下肢水腫消失，BP 165/75 mmHg，HR 62 次/ 分，血紅蛋白96.0 g/L，血小板計數(shù)82×109/L；白蛋白31.7 g/L，尿素24.1 mmol/L，肌酐550.5 μmol/L，血鉀3.97 mmol/L，血鈉142 mmol/L，血鈣2.17 mmol/L，血磷1.10 mmol/L，血葡萄糖6.03 mmol/L，準(zhǔn)予出院。

出院帶藥情況見表1。

表1 患者出院帶藥情況

2 患者治療監(jiān)護(hù)

2.1 高血壓治療監(jiān)護(hù)

患者11 日入院血壓193/70 mmHg。12 日給予美托洛爾12.5 mg，bid；硝苯地平控釋片30 mg，bid；纈沙坦膠囊80 mg，qd 的三聯(lián)降壓治療。13 日患者收縮壓仍高于180 mmHg，加用呋塞米40 mg，bid；螺內(nèi)酯20 mg，bid 的利尿治療，同時纈沙坦增加至80 mg，bid，美托洛爾增加至25 mg，bid。14 日加用復(fù)方利血平2 片，tid；20 日加用貝尼地平8 mg，qd。23 日連用七聯(lián)降壓治療后，血壓開始出現(xiàn)明顯下降。25 日硝苯地平控釋片減至30 mg，qd；美托洛爾片減至12.5 mg，bid。26 日血壓降至最低125/52 mmHg?？紤]復(fù)方利血平中含有氫氯噻嗪，慢性腎臟?、跗诨颊卟灰耸褂?，出院前醫(yī)師采納臨床藥師建議停用復(fù)方利血平片?；颊咦≡浩陂g血壓變化情況見圖1。

圖1 患者住院期間血壓變化情況

該患者血壓不易控制，分析原因主要有以下幾方面：①腎性水鈉潴留：患者目前為慢性腎臟?、跗冢珿FR 僅6.56 mL/min。腎功能不全可造成腎臟對鈉負(fù)荷過多或容量過多的適應(yīng)能力下降，可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或體腔積液[3]?；颊叽舜稳朐翰轶w肺部呼吸音清，無濕性啰音；下肢僅表現(xiàn)為輕度水腫；腹平軟，無其他體腔積液表現(xiàn)，無明顯水分蓄積的癥狀。但當(dāng)逐漸下調(diào)患者干體重時，未出現(xiàn)明顯不適，且在23 日血壓出現(xiàn)明顯下降，考慮患者血壓不易控制的主要原因為水鈉潴留。②糖尿病所致的血管病變：患者查體可聞及頸部血管及臍周血管明顯雜音，考慮為糖尿病所致的中小血管病變，血管病變所導(dǎo)致的動脈粥樣硬化可使血管平滑肌收縮功能障礙，使其對鈣通道阻滯藥類降壓藥物敏感性下降[4]。③慢性腎臟病致腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活：腎臟病變引起腎血流灌注減少，引起腎缺血，刺激腎小球旁細(xì)胞分泌大量腎素，激活RAS，使血管收縮、水鈉潴留，致血壓升高。

針對血壓不易控制的原因分析，臨床藥師采取了以下監(jiān)護(hù)措施：①監(jiān)護(hù)水鈉的攝入：患者由于腎功能不全導(dǎo)致體內(nèi)水鈉排泄障礙，高容量負(fù)荷本身可導(dǎo)致高血壓，同時高鹽飲食還可部分抵消β- 受體阻斷藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)/ 血管緊張素受體阻斷藥（ARB）的作用?？紤]該患者血容量情況，治療均以口服藥物為主，未給予靜脈治療。同時囑患者減少食鹽（包括醬油、味精、熏醬類食物）的攝入，控制飲水量。②指導(dǎo)服藥時間：患者服藥較多，醫(yī)師向藥師咨詢?nèi)绾伟才呕颊呓祲核幬锓脮r間以更好地發(fā)揮藥效。臨床藥師綜合分析患者早晚血壓發(fā)現(xiàn)，患者一般下午血壓較上午偏高，詢問得知患者降壓藥物服藥時間為早、晚飯后服用，正常人體血壓峰值分別出現(xiàn)在早、晚6 ～8 點(diǎn)；降壓藥物一般在服藥后1.5 ～2 h 達(dá)峰值，晚飯后服藥不但不能有效覆蓋其下午的血壓高峰，還可能導(dǎo)致其夜間血壓過低，增加老年糖尿病患者的腦血栓風(fēng)險。因此，藥師建議降壓藥物改為：1 天1 次給藥時間——早晨6 ～7 點(diǎn)；1 天2 次給藥時間——早晨6 ～7 點(diǎn)，下午4點(diǎn)；1 天3 次給藥時間——早晨7 點(diǎn)，中午12點(diǎn)30 分，晚上7 點(diǎn)。③硝苯地平與貝尼地平聯(lián)合給藥：兩藥均為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，作用機(jī)制相同，代謝途徑相似，聯(lián)合應(yīng)用可能使降壓作用疊加，但同時低血壓的風(fēng)險性亦增大。尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示此種聯(lián)用的利弊影響。

2.2 藥物相互作用監(jiān)護(hù)

該患者共應(yīng)用12 種藥物，其中10 種為口服藥物，2種為肌內(nèi)注射?；颊邞?yīng)用藥物治療品種較多，可能使患者對醫(yī)囑的依從性降低，同時也可能發(fā)生藥物之間發(fā)生相互作用，從而影響療效，因此聯(lián)合用藥時應(yīng)注意可能的藥物相互作用。

2.2.1 美托洛爾與胰島素 美托洛爾為β1受體阻斷藥，由于其可能增加胰島素抵抗，掩蓋或延長降糖治療過程中的低血壓癥，聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意對患者血糖的監(jiān)測，避免老年患者嚴(yán)重低血糖的發(fā)生?；颊呷朐貉?.36 mmol/L，出院血糖6.03 mmol/L，住院期間未出現(xiàn)心慌、饑餓感、出冷汗等低血糖癥狀。

2.2.2 促紅細(xì)胞生成素對血壓的影響 重組人促紅細(xì)胞生成素可導(dǎo)致血壓升高，使原有高血壓惡化。對于該患者而言，可能影響其降壓治療的效果，對于不易控制的高血壓應(yīng)考慮藥物性高血壓的影響，必要時停藥或調(diào)整降壓藥物劑量。分析患者病情，出院時血紅蛋白升至96 g/L，患者經(jīng)透析脫水后，血壓明顯下降，排除促紅細(xì)胞生成素影響的可能。

2.2.3 鈣磷代謝紊亂治療監(jiān)護(hù) 患者入院檢查示血鈣1.91 mmol/L，血磷1.48 mmol/L，鈣磷濃度積2.83 mmol/L，顯示存在低鈣高磷的情況，同時骨化三醇可增加腸道和腎臟對鈣磷的重吸收，使血磷進(jìn)一步升高。為控制血磷，碳酸鈣餐中服用可在補(bǔ)充血鈣的同時，結(jié)合食物中的磷排出體外，起到補(bǔ)鈣降磷的作用。同時每片復(fù)方α- 酮酸片中含元素鈣50 mg，聯(lián)合碳酸鈣與骨化三醇可起到協(xié)同補(bǔ)鈣的效果。患者出院時血鈣升至2.17 mmol/L，血磷降至1.10 mmol/L，均處于正常范圍內(nèi)，治療效果好。

2.2.4 復(fù)方利血平劑量調(diào)整 復(fù)方利血平主要成分為利血平0.125 mg、氫氯噻嗪12.5 mg、雙肼屈嗪12.5 mg、氯化鉀100 mg。其中氫氯噻嗪對重度腎功能損害（GFR＜30 mL/min）患者可降低GFR，減少血容量，誘發(fā)腎衰竭，對于重度腎衰患者應(yīng)減量或停藥，臨床藥師向醫(yī)師提出后，臨床醫(yī)師采納了藥師的建議，停用了該藥。

3 患者教育的實施

3.1 患者教育評估

患者入院后，臨床藥師對患者進(jìn)行了用藥教育評估，包括：年齡、文化程度、治療藥物品種、患者對治療的依從性以及對藥學(xué)服務(wù)的需求[5]。

該患者為70 歲女性，由于有29 年的糖尿病病史，存在腦血管病變，理解能力差，主要由其老伴照顧其日常服藥。該患者共患5 種疾病，日常需口服10 種藥物，加上每餐前需注射的胰島素，品種繁多，對于老年人來說容易出現(xiàn)漏服的現(xiàn)象，為提高其依從性，應(yīng)提供一個方便、操作性強(qiáng)的記憶方法，幫助其出院后能規(guī)律治療。其家屬對藥學(xué)服務(wù)的接受程度較高，理解能力較強(qiáng)，能主動配合藥師的治療方案。

3.2 建立良好的合作治療關(guān)系

患者住院期間，臨床藥師逐步與患者建立良好的藥患關(guān)系，獲得患者的信任。具體包括：每日主動詢問患者病情進(jìn)展，對治療中出現(xiàn)的問題、患者的疑惑及時解答，不能解答的問題回去查閱后給予明確答復(fù)。以親切和藹、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度贏得患者的認(rèn)同。

在對其進(jìn)行高血壓用藥教育過程中，患者對藥師提出的一些飲食建議提出異議，如對于應(yīng)該減少脂肪攝入、多攝入蔬菜水果的建議?；颊咛岢鎏悄虿∪藢λ臄z入可能影響血糖，而其現(xiàn)在處于透析階段，蛋白質(zhì)消耗較嚴(yán)重，需大量補(bǔ)充營養(yǎng)，這些與患者的高血壓飲食治療原則上有矛盾，建議藥師以后做用藥教育時全面考慮患者的疾病，而不是單單按照書本上的指導(dǎo)。對于患者提出建議，臨床藥師表示感謝，并虛心接受患者指出的工作中的盲點(diǎn)。對于病情復(fù)雜的患者，個體化用藥教育是必須的，但往往在執(zhí)行過程中容易忽略，特別對于剛剛開展這項工作的臨床藥師而言，就更應(yīng)予以注意。

3.3 出院患者教育

對于患者教育中的重要知識在住院期間逐漸向患者灌輸，但是口頭教育有其局限性，特別是對于老年、記憶力較差、服用藥物品種較多、治療依從性差的患者[6]。書面材料可以供患者反復(fù)研讀，提高其理解度和依從性，具有不可替代的重要地位。為避免不必要的醫(yī)療糾紛，書寫用藥教育材料需謹(jǐn)慎，必要時可以與醫(yī)師商榷，同時應(yīng)力求個體化、有針對性的指導(dǎo)。

出院教育主要內(nèi)容為講解高血壓患者藥學(xué)服務(wù)單，重要的內(nèi)容需向患者強(qiáng)調(diào)，必要時可在書面材料上作適當(dāng)?shù)臉?biāo)記[7]?；颊叱鲈汉蟮淖晕矣盟幈O(jiān)測是患者教育的主要內(nèi)容，并告知如有任何不適癥狀需及時聯(lián)系醫(yī)師或到醫(yī)院就診，另外強(qiáng)調(diào)復(fù)診的時間，留下患者的聯(lián)系方式，方便日后隨訪。

在患者的出院教育中時，藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在出院帶藥單上列出的均為藥物的商品名或俗稱（如將“呋塞米”寫成“速尿”），由于患者無法在藥瓶上找到名字，可能影響患者依從性。而同時藥師所書寫的出院指導(dǎo)則完全按照通用名，兩張用藥教育材料無法對應(yīng)。為此，藥師與醫(yī)師就藥名的問題進(jìn)行溝通后，在用藥指導(dǎo)中改為通用名加商品名。

4 討論

患者教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師日常開展工作的一個重要組成部分，對于提高臨床藥物治療的療效，提高患者依從性有著非常重要的作用[8]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多患者由于對藥物治療的不良反應(yīng)存在憂慮，往往依從性較差，嚴(yán)重影響了治療的效果。另一方面，由于對必要的飲食、運(yùn)動等非藥物治療不了解，造成惡性循環(huán)，一味加大藥物的劑量只會增加不良反應(yīng)，降低患者對治療的信心。

本文主要探討了對1 例病情復(fù)雜、血壓不易控制的老年患者開展的患者教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。通過分析其血壓影響因素，從疾病、服藥時間、生理心理等角度對患者進(jìn)行治療監(jiān)護(hù)和患者教育，在藥物劑量調(diào)整、藥物相互作用上發(fā)揮藥師特有的作用，同時針對患者自身病情特點(diǎn)對患者進(jìn)行有針對性的教育，取得了一定的效果，同時得到了臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可。

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