姜靜波

近年來，隨著我國人口老齡化和退行性疾病發(fā)病率增高，中國老年人中長期臥床、生活不能自理的約有2700萬人，半身不遂的約有70萬人，82萬老年性癡呆患者中約有24萬人長期臥床。長期臥床會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，例如:褥瘡的發(fā)生，深靜脈血栓形成，心肺功能的減退及各種感染、便泌等，所以對于長期臥床的老年患者護(hù)理工作是非常重要的。護(hù)理的關(guān)鍵在于預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自我科2008年2月至2010年3月收治的老年長期臥床患者36例。其中男25例，女11例，年齡69～91歲;合并腦血管病22例，心肺功能不全11例，老年癡呆9例，帕金森5例，下肢骨折3例。2年內(nèi)全部存活。所以病例均完全臥床超過6個(gè)月，生活不能自理并經(jīng)康復(fù)治療無法恢復(fù)。均符合90年代日本對久病臥床者根據(jù)殘疾老人日常生活自理程度分級臥床期B級:全天床上生活。

1.2 由護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)理人員實(shí)施按照一般常規(guī)日常護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合不同疾病患者制定實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理內(nèi)容及措施。

1.3 結(jié)果 一般日常護(hù)理結(jié)合個(gè)體化護(hù)理內(nèi)容及措施1年后因病入院率顯著下降，取得滿意的護(hù)理效果(見表1)。

表1 采取個(gè)體化護(hù)理模式前后1年并發(fā)癥及住院率比較(例數(shù)/36)

2 老年臥床并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

2.1 循環(huán)系統(tǒng)變化 長期臥床可使心臟每搏量，每分鐘輸出量減少，左心室功能減退。循環(huán)血容量減少。長期臥床后可使神經(jīng)血管對體位改變的適應(yīng)能力完全喪失，在由臥位坐起時(shí)，體內(nèi)血液不能即時(shí)產(chǎn)生重新分布，出現(xiàn)血壓下降，心、腦等組織出現(xiàn)供血不足，發(fā)生眩暈、心慌甚至?xí)炟省⒌沟?，稱為直立性低血壓［1］。由于長期臥床會導(dǎo)致血漿容量減少，伴血液黏稠度增加，血液凝固性增加，加之缺乏運(yùn)動(dòng)，靜脈血流速度緩慢甚至淤滯，易致深部靜脈血栓形成，下肢深靜脈血栓尤為常見。

2.2 呼吸功能減退 長期臥床使潮氣量降低，肺活量下降，呼吸動(dòng)度減弱，肺的廓清能力大大降低，呼吸道分泌物墜積于下呼吸道不易排出，使墜積性肺炎發(fā)生的概率增加，尤其對老年患者及合并呼吸系統(tǒng)疾病者的威脅將更大［2］。

2.3 消化功能減退 長期臥床患者口腔易存留食物，可導(dǎo)致口腔黏膜感染潰瘍。食欲減退，攝食減少，易導(dǎo)致低蛋白血癥，營養(yǎng)不良。飲食不合理，活動(dòng)減少不良情緒精神緊張以及藥物影響等可明顯增加便秘的發(fā)生，腸道內(nèi)毒素的吸收增多，對體質(zhì)衰弱者可能出現(xiàn)腸道內(nèi)細(xì)菌移位進(jìn)入血循環(huán)，引起菌血癥、敗血癥等。對于有高血壓及冠心病的患者由于用力排便可能導(dǎo)致腦出血甚而猝死。

2.4 神經(jīng)功能及情緒的改變 長期臥床會引起幻覺和定向障礙等神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變?？捎凶⒁饬Α⒖臻g和時(shí)間定向力等方面的明顯改變。還會出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、不安、激惹易怒等精神情緒方面的改變。

2.5 代謝的異常 還可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及增加泌尿系結(jié)石的發(fā)生。

3 護(hù)理方法

3.1 做好口腔護(hù)理，臥位管理保持呼吸道通暢 老年臥床患者體弱、免疫力減退、抵抗力降低，咳嗽無力、痰液粘稠，呼吸道和肺部的防御功能減低或減退，易發(fā)生吸人性、墜積性肺炎。有時(shí)粘痰壅塞咳不出來，可出現(xiàn)青紫及呼吸困難，甚至影響生命。

3.1.1 保持口腔清潔。每日進(jìn)行一到兩次的口腔護(hù)理，養(yǎng)成飯后漱口的習(xí)慣，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌的繁殖，特別注意清洗義齒或牙齒殘根。做好口腔護(hù)理，不但能預(yù)防口腔感染，同時(shí)也可增強(qiáng)食欲，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3.1.2 經(jīng)常改變身體位置。主要有仰臥位、側(cè)臥位、半坐位、端坐位、頭低腳高位、頭高腳低位及前傾臥位等，不同臥位適用于不同情況，如發(fā)生了墜積性肺炎可定時(shí)采取頭低腳高位或前傾臥位以利排痰。交替臥位及坐位可鍛煉心肺功能。進(jìn)餐后避免仰臥位導(dǎo)致反流。心臟病者避免左側(cè)臥位，有鼾癥者睡眠時(shí)應(yīng)側(cè)臥位。

3.1.3 定時(shí)叩背。特別是患者陣咳前，鼓勵(lì)患者做深呼吸，以便將痰咳出。慢阻肺的患者需注意觀察口唇顏色、呼吸頻率及呼吸聲音有無異樣，對于氣管切開的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。觀察痰的顏色及粘稠度，確保呼吸道通暢，減少感染窒息等并發(fā)癥。

3.2 做好皮膚護(hù)理及肢體功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡

3.2.1 老年人免疫力低，皮膚無彈性，長期臥床就會造成身體局部組織的壞死導(dǎo)致褥瘡。

每2～3 h為患者翻身一次，翻身時(shí)要注意不能用力，避免拖、拉、推等動(dòng)作，注意保持關(guān)節(jié)的功能位，在骨的隆突處放置軟枕或海綿墊以維持體位。對于受壓部位皮膚發(fā)紅，每日用紅外線照射15 min，以促進(jìn)血液循環(huán)，注意照射的溫度，隨時(shí)調(diào)整距離，避免灼傷，照射后用50%紅花乙醇按摩局部。［3］保持被褥整潔、床單平整，更換床單時(shí)避免拉拽以免皮膚受損。

3.2.2 保持皮膚清潔，每日用溫開水為患者擦洗皮膚1～2次。掌握排便規(guī)律，及時(shí)清理尿便，保持皮膚干燥，保持身體清潔舒適，促進(jìn)血液循環(huán)和皮膚排泄功能，同時(shí)也可借此觀察患者的精神狀態(tài)和身上有無皮膚破損等。定時(shí)按摩肩甲、背部、骶尾部等骨突部位。有心肺功能不全的患者要注意觀察口唇顏色、呼吸頻率及下肢水腫情況。肝病患者觀察鞏膜及皮膚顏色。

3.2.3 做好肢體的功能鍛煉:在病情允許的情況下，對不限制活動(dòng)的部位都要保持活動(dòng)，進(jìn)行鍛練。特別是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，增加心功能，促進(jìn)下肢靜脈血回流，保持關(guān)節(jié)軟骨面生理功能的基本因素，尤其對腦血管病偏癱者是預(yù)防下肢靜脈血栓及肌肉萎縮、關(guān)節(jié)退行性變的有效方法。

3.3 飲食護(hù)理并注意出入量平衡

3.3.1 要保證患者全營養(yǎng)的供給。長期臥床的患者需要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)的食物，尤其是蛋白質(zhì)的補(bǔ)充更為重要，因?yàn)樗墙M織生長修復(fù)必須的營養(yǎng)。同時(shí)可增強(qiáng)抗感染能力。對于患有不同疾病的患者應(yīng)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)區(qū)別對待:有冠心病或/和高血壓患者應(yīng)減少脂肪攝入，患者控制鹽的攝入，注意粗纖維食物的補(bǔ)充以防止便秘后用力排便而導(dǎo)致猝死或腦出血的發(fā)生。糖尿病患者注意熱量的計(jì)算，定期監(jiān)測空腹及餐后血糖，控制鈣的攝入以減少結(jié)石的發(fā)生等。心腎功能正常者適當(dāng)多飲水，飲食以清淡有營養(yǎng)、易消化為主。可給軟食，多食瘦肉、蛋類、新鮮蔬菜和水果，忌食辛辣、油膩、粗糙、硬固食物。腦血管病者易發(fā)生誤吸，應(yīng)積極鼻飼并嚴(yán)格按照鼻飼規(guī)范操作防止發(fā)生反流及消化道的損傷。

3.3.2 正確記錄患者出入液量，保持出入量的平衡，特別是有心衰、腎病、肝病的患者，出入量的觀察尤為重要。老年男性多有前列腺增生，出入量計(jì)算有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潴留，有留置導(dǎo)尿的患者，注意尿量的顏色、性質(zhì)變化，定期檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，以防感染，每日尿道口護(hù)理，2～4周更換尿管，做尿培養(yǎng)，必要時(shí)行無菌操作下的膀胱沖洗。定時(shí)放尿以保護(hù)膀胱功能，并注意體位變換，防止結(jié)石形成。

3.4 認(rèn)知康復(fù)護(hù)理 對認(rèn)知功能障礙者(簡易智力測驗(yàn)表得分≤22分)通過語言、感情、舉止、言行及簡單的作業(yè)活動(dòng)影響和改變患者的感受、認(rèn)識、情緒、行為，樹立起對病殘的正確認(rèn)識和態(tài)度，改善和消除患者的病理心理狀態(tài)及由此引起的各種軀體癥狀與功能障礙，使形神相印精神軀體統(tǒng)一，充分發(fā)揮精神對軀體的積極影響和作用，最終達(dá)到延緩癡呆發(fā)生及保留部分自理能力的目的。［4］語言功能喪失者應(yīng)掌握其情緒變化的含義或訓(xùn)練用圖示示意，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在疾病。

3.5 做好心理護(hù)理 長期臥床的老年患者常會有不同程度的緊張痛苦、恐懼、憂郁、焦慮甚至憤怒的情緒，此時(shí)，除軀體治療外還有必要重視心理康復(fù)。做好他們的心理護(hù)理對并發(fā)癥的預(yù)防顯得尤為重要，護(hù)士應(yīng)在全面了解其健康狀況基礎(chǔ)上，精心的護(hù)理，耐心的引導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助、監(jiān)督和指導(dǎo)，詳細(xì)制定并執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，采取切實(shí)可行的護(hù)理措施，幫助其克服孤獨(dú)、寂寞、恐懼、焦慮的心理。經(jīng)常與之交談來調(diào)節(jié)他們的情緒，幫助其減輕痛苦，減少或避免并發(fā)癥，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其生活質(zhì)量，努力使臥床患者病而不殘，殘而不廢［5］。

4 結(jié)論

各種臥床并發(fā)癥是老年長期臥床患者的常見重要疾病隱患，并發(fā)癥的導(dǎo)致是多方面因素造成的，護(hù)理過程中，各種護(hù)理措施應(yīng)全面，且須個(gè)體化，因人而異，因病而異，綜合應(yīng)用以獲得最佳療效。只有降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，才能延長壽命并改善老年人的生活質(zhì)量。

［1］胡銀華.護(hù)理干預(yù)對骨科臥床患者生活質(zhì)量的影響．醫(yī)學(xué)信息:醫(yī)藥版，2008，(11):54-56．

［2］梁穎華.老年骨科臥床患者護(hù)理研究進(jìn)展．護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(7):104-106．

［3］鄭麗卿，等．老年卒中后長期臥床病人的護(hù)理體會《全科護(hù)理》，2008，6(31)．

［4］南登昆，繆鴻石.《康復(fù)醫(yī)學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，1993，10月:91，148．

［5］衣秀萍，等.老年人長期臥床的護(hù)理體會，《黑龍江醫(yī)藥》，2010，23(1)．