杜曉宣 武婕 李龍

小兒上肢手術(shù)的麻醉可以采用氣管插管全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，往往小兒不能完全合作，使單純的神經(jīng)阻滯麻醉難以實施，氣管插管全身麻醉又可能面臨插管困難、誤吸、肺部感染、蘇醒期躁動、哭鬧等問題，我院適當?shù)膶⑷榕c臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合應用于小兒上肢手術(shù)，例如氯胺酮或七氟醚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒40例，其中男27例，女13例，年齡2～6歲，ASA分級均為Ⅰ級，體重11～25kg，其中外傷29例，骨病及畸形11例，手術(shù)時間30～90 min，隨機分為兩組，每組20例。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后連接監(jiān)測設備，監(jiān)測血壓、心電圖、末梢動脈血氧飽和度，按照分組情況分別給予處理，七氟醚組(S組)肌內(nèi)注射東莨菪堿0.01 mg/kg，之后經(jīng)面罩密閉吸入8%七氟醚，觀察生命體征平穩(wěn)，必要時給予輔助呼吸;氯胺酮組(K組)肌內(nèi)注射氯胺酮6 mg/kg，其中加入東莨菪堿0.01 mg/kg必要時給予輔助呼吸;觀察患兒麻醉深度(意識、呼吸、睫毛反射等)，此時開放靜脈通道，按需補充晶膠體，兩組患兒均給予肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，使用神經(jīng)刺激定位儀進行定位，使用德國貝朗StimupiexHNS11神經(jīng)刺激器，初始電流為0.5 mA，頻率為0.1 hZ，脈寬0.1 ms，當出現(xiàn)相應肢體運動時，將電流逐漸減小到0.2 mA，依然可以看見肢體輕微運動時注入0.25%羅哌卡因0.5 ml/kg，神經(jīng)阻滯成功后隨即進行綁扎止血帶、擺放體位、消毒鋪巾等準備，阻滯后15 min可以開始手術(shù)操作，手術(shù)期間S組密閉面罩吸入七氟醚1% ～2%，K組間隔15 min靜脈注入氯胺酮0.5 mg/kg，術(shù)中嚴密監(jiān)測各項生命體征，視呼吸情況酌情放置口咽通氣管或喉罩，及時清理呼吸道分泌物，手術(shù)停止前10 min停止七氟醚吸入或氯胺酮靜脈注射，S組給予6～8 L/min下的輔助通氣，待患兒生命體征平穩(wěn)，自主呼喚空氣末梢動脈血氧飽和度維持在96%以上送恢復室。

1.3 監(jiān)測 使用飛利浦MP30監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測監(jiān)測血壓、心電圖、末梢動脈血氧飽和度并記錄，記錄患兒麻醉前、意識消失后、臂叢神經(jīng)阻滯后、手術(shù)開始、蘇醒前、蘇醒后生命體征變化，蘇醒后患兒躁動情況、惡心嘔吐情況。

表1 生命體征測量變化情況

表2 蘇醒時間及蘇醒后躁動、惡心嘔吐情況

1.4 統(tǒng)計學方法 劑量材料采用均數(shù)±標準差表示，采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理結(jié)果:兩組患兒的年齡、體重、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。意識消失后測量平均動脈壓，兩組間存在顯著性差異;蘇醒時出現(xiàn)躁動情況無統(tǒng)計學意義，蘇醒時間、術(shù)后惡心嘔吐的組間比較存在顯著性差異。

2 討論

時間較長的小兒手術(shù)通常在氣管插管全身麻醉下完成，目前七氟醚、丙泊酚、氯胺酮都在全麻中應用，但是術(shù)后患兒躁動、哭鬧的比例較高，所以我院采用吸入麻醉誘導或肌內(nèi)注射氯胺酮聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉解決上肢手術(shù)的麻醉，臂叢血管神經(jīng)鞘是多腔結(jié)構(gòu)，結(jié)締組織在臂叢外圍成一層薄鞘，從而妨礙局麻藥的擴散，單一臂叢阻滯麻醉有時會出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全的現(xiàn)象，因此臂叢阻滯麻醉需采用復合適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一方面可以消除患者對手術(shù)、麻醉的恐懼，另一方面可以有效抑制患者應激水平升高，滿足患者的生理需要［1］。在患兒意識消失后開放靜脈通道，解決了穿刺配合困難的問題，臂叢神經(jīng)阻滯成功后，減少了七氟醚和氯胺酮的用量，患兒蘇醒及時，蘇醒時由于還存在臂叢麻醉的效果，使術(shù)后由于疼痛帶來的哭鬧與躁動明顯減少或程度減輕。

七氟醚對氣道刺激性較小，氣味使患兒易于接受［2］，誘導迅速，控制麻醉深度比較容易，蘇醒較快［3］，但是術(shù)后惡心嘔吐還在一定程度上存在。

氯胺酮肌內(nèi)注射操作簡便，起效速度快，效果確切，使患兒意識消失的同時，還能提供較好的鎮(zhèn)痛作用，由于術(shù)中追加劑量較少，患兒蘇醒也較快，由于結(jié)合了臂叢的止痛作用，醒后躁動也較少，但是術(shù)中心率、血壓升高，口鼻分泌物較多［4］。

小兒臂叢神經(jīng)髓鞘比較薄，神經(jīng)阻滯操作比較容易，效果確切，使用0.25%羅哌卡因就能取得較好的麻醉效果，神經(jīng)毒性與心臟毒性較小，不易出現(xiàn)毒性反應。小兒頭部相對軀干較大，舌體相對口腔也較大，頸部相對較短，常常還伴有扁桃體和腺樣體增生，氣管細，黏膜敏感，導致氣道管理有一定難度，氣管插管常常遇到困難，氯胺酮麻醉和七氟醚麻醉下，常常出現(xiàn)呼吸道梗阻情況，小兒的氧儲備較少，出現(xiàn)呼吸抑制后缺氧癥狀出現(xiàn)早、程度重，所以麻醉過程中氣道管理是重中之重，應根據(jù)情況及時置入口咽通氣管，如果不能改善，應及時置入喉罩或行氣管插管。

總之，使用七氟醚或氯胺酮輔助臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒上肢手術(shù)的麻醉處理，操作簡單，易于掌握，患兒依從性較好，麻醉后開放靜脈通道，并未出現(xiàn)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的危象，使穿刺成功率提高，受到家屬的好評。此法值得推廣借鑒。

［1］孫淼蕪，熊利澤，易軍，等.咪唑安定復合芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究.臨床麻醉學雜志，2005，21(11):7387411．

［2］徐堅，連慶泉.七氟醚用于小兒非住院手術(shù)麻醉的可行性.中華麻醉學雜志，2000，20(5):249．

［3］鄧曉明，肖文靜，唐耿志，等．小兒吸入七氟醚、異氟醚或氟烷快速誘導麻醉的效果比較．中國麻醉與鎮(zhèn)痛雜志，2000，1，27:315．

［4］Kawaraguchi Y，Miyamoto Y，F(xiàn)ukumitsu K，et al.The effect of ketamine on reducing postoperative agitation after sevoflurane anesthesia in pediatric strabismus surgery.Masui，2002，51(12):1343-1348．