鄧翠東，李方安，趙 茂

高原心臟?。╤igh altitude heart disease）以慢性低壓低氧引起的肺動脈高壓（hypoxic pulmonary hypertension，HPH）為基本特征并有右心室肥厚或右心功能不全。晚期出現(xiàn)右室肥厚擴大、全心衰，伴有惡性心律失常，表現(xiàn)為頑固性心力衰竭，為海拔3 000m以上高原藏族老年人群常見病和死亡原因之一。QT離散度（QTd）反映心室肌復極的不均一性，發(fā)生室性心動過速或室顫患者的QTd顯著增大，重度心力衰竭時QTd增大更加明顯［1］，QT離散度可作為預測高原心臟病惡性心律失常的一個重要指標［2］，高原心臟病患者QTd干預變化報道不多。本文旨在觀察低分子肝素、前列地爾對QTd、肺動脈收縮壓（PASP）的影響，并探討兩者的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2011年5月阿壩州人民醫(yī)院住院治療的高原性心臟病頑固性心衰患者64例，分為治療組和對照組，其中治療組34例，男24例，女10例，年齡56歲～80歲（61.5歲±12.0歲）；對照組30例，男21例，女9例，年齡52歲～78歲（60.2歲±11.0歲）。所有病例診斷均符合1995年中華醫(yī)學會第三次全國高原醫(yī)學學術討論會推薦的《我國高原病命名、分型及診斷標準》［3］，均有頸靜脈怒張，肝臟腫大，頑固性水腫，尿少等體循環(huán)淤血和右心功能不全體征，并排除冠心病急性心肌梗死、風濕性心臟病、先天性心臟病、心房纖顫、慢性阻塞性肺病所致肺心病、雙下肢靜脈血栓的患者。兩組患者性別、年齡、病情程度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括保持呼吸道通暢、氧療措施、控制感染、化痰祛痰、解痙平喘、活血化瘀，利尿減輕心臟負荷、強心、糾正水鹽酸堿紊亂等處理。治療組在常規(guī)治療的基礎上加用低分子肝素鈣（商品名：尤尼舒）5 000U皮下注射，1次／12h，14d為1個療程，給予前列地爾注射液20μg靜脈注射，1次／日，共14d。

1.3 觀察指標 觀察治療前后QTd、心率、心律、呼吸、血壓、日尿量，主要臨床癥狀和體征的改善時間，體循環(huán)淤血的變化；血氣分析血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）；心臟超聲測定PASP的變化；同時觀察兩組是否有出血、血小板減少、低分子肝素藥物過敏或其他不良反應。

1.4 QTd測量方法 做同步12導聯(lián)心電圖測定QTd，由一固定醫(yī)師進行測量，QT間期起點以同一心動周期中Q波最早起點為準。T波終點判定用以下幾種方法：①U波存在時，取T波與U波交界的最低點。②T波回到等電位線或TP段的交點。③T波下降支切線與等電位線的交點。雙向T波以終末T波回到等電位線為準。在同一次測量中采用同一方法。12導聯(lián)中，每個導聯(lián)測量3個心動周期的QT間期，取其平均值。當某一導聯(lián)T波不清時則刪去該導聯(lián)，但總的測量導聯(lián)數(shù)不少于7個。QTd即為12導聯(lián)中最大與最小QT間期之差。QTd的校正值沒必要計算，因為在以往的研究中發(fā)現(xiàn)，心臟復極離散度的參數(shù)校正率可能是不必要的，甚至會扭曲QTd的本身價值和QTd的預測價值［4，5］，也有臨床研究表明，QT是獨立于心率的，因為心率增加本身就可以增加死亡率［6］。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內試驗前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。單因素相關分析用Pearson相關系數(shù)表達，并用多元逐步回歸分析獨立相關因素。

2 結 果

2.1 兩組治療前后QTd、PASP的比較 兩組治療后QTd均較治療前有下降（P＜0．05或P＜0．01），但治療組下降程度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組治療前后QTd、PASP比較（x±s）

2.2 QTd與PASP相關性分析 治療組治療后QTd較治療前QTd顯著縮短，并與PASP的下降呈正相關（r=0．51，P＜0.01）。

2.3 QTd水平與惡性室性心律失常的關系 64例患者中，QTd≤55ms者14例，有偶發(fā)的室性心律失常；QTd為55ms～75ms者38例，發(fā)生潛在惡性室性心律失常25例；QTd＞80ms以上者12例，均出現(xiàn)惡性或潛在惡性室性心律失常。

2.4 不良反應 兩組均未發(fā)現(xiàn)全身不良反應，治療組有1例患者出現(xiàn)注射低分子肝素的部位皮下淤斑，3例靜脈注射前列地爾時出現(xiàn)注射局部有發(fā)熱感，均未影響治療。

3 討 論

高原性心臟病的發(fā)生是由于慢性缺氧所致。機體由于慢性缺氧導致低氧性肺動脈高壓。慢性缺氧，刺激紅細胞生成增多，血管內皮損傷，前列環(huán)素生成減少，導致了肺小動脈微血栓形成，誘發(fā)和加重HPH［7］。有報道高原地區(qū)的人凝血因子X、Ⅻ、V、Ⅷ先后增高，凝血時間和凝血酶原時間均縮短，同時伴有紅細胞比容明顯增高，使血液處于高凝狀態(tài)，從而更容易造成多臟器血栓形成［8，9］。以上綜合因素可引起右心室肥厚，甚至左右心室均肥厚，加重全心功能不全，導致心衰不易控制。本研究所有病例中，都表現(xiàn)出嚴重的低氧血癥，無明顯二氧化碳潴留，所以高度懷疑慢性肺動脈栓塞的存在，患者心衰都較重，未能完成CT肺血管造影。

QT離散度是一個較好的評價心臟復極的同步性和自主功能的指標。隨著心臟復極不同步性的增加，心室惡性心律失常的風險增加。有臨床研究表明高原地區(qū)成人高原性心臟病患者QT離散度比同地區(qū)正常成人明顯高［10］，高原心臟病患者惡性及潛在惡性室性心律失常的檢出率明顯高于健康對照組［2］，本組資料也證明了這一點，說明高原心臟病患者存在著心肌電不穩(wěn)定性，QTd越延長，發(fā)生室性心律失常的可能性越大。本組研究資料發(fā)現(xiàn)QTd＞80ms以上者，均出現(xiàn)惡性或潛在惡性室性心律失常。心肌肥厚又因長期低氧缺血而致纖維組織增生及小灶性壞死等改變，加重了心肌電生理紊亂，導致心肌復極的不同步性和心電不穩(wěn)定性的增加，并發(fā)頑固性心衰患者由于上述多種機制的疊加，使QT離散度顯著增大，明顯增加室性心動過速和心室顫動發(fā)生率，QT離散度可作為預測高原性心臟病合并頑固性心衰患者發(fā)生室性心律失常的一個重要參考指標。因此，高原心臟病頑固性心衰在對癥支持治療的同時，予以必要的改善高黏血癥、減輕肺動脈高壓的治療尤為必要。本研究結果顯示，在綜合治療的基礎上加用低分子肝素及前列地爾治療高原性心臟病頑固性心衰，取得短期良好的臨床療效，使心衰的癥狀、體征，動脈血氧分壓均有明顯改善，肺動脈收縮壓和QT離散度顯著降低（P＜0.01），PASP的下降與QTd的縮短呈正相關，其機制可能是多方面的。低分子肝素具有明顯的抗凝、抗血栓作用，生物利用度高，半衰期長，無明顯的出血傾向，可減輕肺動脈壓，改善泵功能，減少肺水腫，增加通氣和提高氧利用率，從而使動脈血氧分壓增加，而低分子肝素分子富載陰離子，在扭轉高原性心臟病高凝狀態(tài)的同時，對其不穩(wěn)定的電活動有改善作用。前列地爾為一種脂微球載體制劑，減少了它在肺內的滅活［11］，從而維持長時間藥效，且脂微球以其特殊的親和力，使前列腺素E1，可選擇性作用于肺血管、收縮的腎臟微小動脈，使肺動脈壓降低，右室做功得以改善，改善腎臟微循環(huán)，提高腎小球濾過率，從而達到治療心衰的目的。說明兩藥聯(lián)用能抗栓，改善肺泡通氣，提高氧分壓，明顯降低肺動脈壓力，改善心功能，降低QT離散度，并且未見明顯不良反應，值得高原地區(qū)臨床應用。

［1］ 高嵐，吾柏銘，焦陽，等.QT離散度對慢性充血性心力衰竭的臨床意義［J］.臨床心電學雜志，1997，6（3）：104.

［2］ 易萬強，陳彬，鄧永明，等.QT離散度與高原心臟病心律失常［J］.高原醫(yī)學雜志，2000，10（4）：14-15.

［3］ 中華醫(yī)學會第三次全國高原醫(yī)學學術討論會.我國高原病命名、分型及診斷標準［J］.高原醫(yī)學雜志，2010，20（1）：9-11.

［4］ Marek M，Marek M，Camm AL，et al.Mystery of QTc interval dispersion［J］.Am J Cardiol，1997，79（6）：785-787.

［5］ Zabel M，Woosly RL，F(xiàn)ranz MR，et al.Is dispersion of ventricular repolarisation rate dependent［J］.PACE，1997，20（10）：2405-2411.

［6］ 張玲，侯月梅.QT離散度的應用及研究進展［J］.心臟雜志，2008，20（4）：504-507.

［7］ 包政權，劉永梅，胡進明，等.燈盞花素治療高原低氧性肺動脈高壓的臨床床分析［J］.高原醫(yī)學雜志，2010，20（2）：43-45.

［8］ Chohan IS.Blood coagulation changes at high altitude［J］.Defence Sci J，1984，34：361-368.

［9］ 溫志大，郝景坤.高原臨床外科學［M］.成都：四川科學技術出版社，1989：566-574.

［10］ 杜智敏，史連勝.高原地區(qū)成人高原性心臟病45例QT離散度測定及分析［J］.中國現(xiàn)代實用醫(yī)學雜志，2005，4（8）：47-48.

［11］ Shen J，He B，Wang B.Effects of lipo-prostaglandin E1on pulmonary hemodynamics and clinical outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension［J］.Chest，2005，128（2）：714-721.