劉 潔，唐 銘

（昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650031）

哮喘是兒童期最常見的慢性疾病，近年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重影響足童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)患兒控制不佳或者突然暴露于致敏原，哮喘癥狀急性發(fā)作，特別是中度以上急性發(fā)作，如果不能及時(shí)治療，甚至有生命危險(xiǎn)。我們?cè)谂R床中采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療哮喘急性發(fā)作，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 本試驗(yàn)所有患兒均來(lái)自于我院兒科病房，患者按照就診先后順序，按照事先生成的隨機(jī)數(shù)表，進(jìn)入到試驗(yàn)組和對(duì)照組，最后獲得有效病例94例。其中試驗(yàn)組46例，男性28例，女性18例，平均年齡3.16±1.08歲；對(duì)照組48例，男性31例，女性17例，平均年齡3.34±1.27歲。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，具有均一性。

方 法 1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性發(fā)作期嚴(yán)重程度判斷采用兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，2008）。以癥狀表現(xiàn)及排他性診斷為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的中度及以上哮喘患兒；⑵學(xué)齡前兒童（年齡＜5歲）；⑶監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)查實(shí)證明為其他疾病致喘息、氣促；⑵患兒合并循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；⑶氣道畸形⑷年齡為5歲以上患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：⑴患兒不能配合治療；⑵監(jiān)護(hù)人要求退出試驗(yàn)；⑶患兒轉(zhuǎn)院。

2．治療方法：藥物治療：兩組均給予相同的藥物治療方案。吸入博利康尼及布地奈德、靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍以解痙平喘，靜脈應(yīng)用及霧化吸入氨溴索化痰，對(duì)于以上常規(guī)治療無(wú)效患者嘗試吸入異丙托溴銨。藥物應(yīng)用劑量均遵循藥物說(shuō)明書及兒童支氣管哮喘診斷與防治指南推薦。

正壓通氣方法：試驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療上予以正壓通氣。選擇鼻塞，連接呼吸機(jī)，給予2～4cmH2O壓力支持。及時(shí)清除呼吸道分泌物。正壓通氣后30min復(fù)測(cè)血?dú)夥治?，如果血?dú)夥治鰺o(wú)改善或者惡化，以致呼吸衰竭，癥狀表現(xiàn)明顯加重，出現(xiàn)意識(shí)模糊、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、哮鳴音減弱與病情不符等表現(xiàn)，予以插管上機(jī)。

3．療效觀察：臨床控制：臨床癥狀得到控制，急性發(fā)作嚴(yán)重度恢復(fù)到輕度及以上；有效：臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，急性發(fā)作嚴(yán)重度恢復(fù)到上一級(jí)別（重度及以上患者）；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，維持原急性發(fā)作嚴(yán)重度；惡化：臨床癥狀惡化。

4．統(tǒng)計(jì)方法：以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)描述，符合正態(tài)性且滿足方差齊性資料，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，不滿足者采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)組間比較用四格表χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性標(biāo)記。

結(jié) 果 2組插管上機(jī)比較，見表1。兩組療效差別比較，見表2。兩組血?dú)夥治霰容^，見表3。

討 論 哮喘急性發(fā)作時(shí)氣道內(nèi)存在氣道炎癥、平滑肌收縮和腔內(nèi)粘液導(dǎo)致氣道阻塞等情況，導(dǎo)致氣道氣流受限、肺動(dòng)態(tài)性過(guò)度膨脹、呼吸肌疲勞[2]。由于呼吸頻率增加，呼氣時(shí)間不足，氣體陷閉于肺泡內(nèi)，因而存在較高的內(nèi)源性PEEP，功能殘氣顯著增加，嚴(yán)重者幾乎接近于肺總量，肺順應(yīng)性降低，呼吸更加困難[3]。如果不能得到及時(shí)的干預(yù)，呼吸衰竭，患兒不得不接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，甚至是肌松治療。

表1 兩組插管上機(jī)比較

表22組療效差別比較

表32組血?dú)夥治霰容^

在藥物治療上主要以解痙、平喘、化痰為主，以減輕其道痙攣，促進(jìn)痰液排出為主。對(duì)于危重患者，不得不采用輔助通氣手段，由于學(xué)齡前兒童很難配合指令，氣管插管具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，我們采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，進(jìn)行早期干預(yù)。從我們?cè)囼?yàn)結(jié)果來(lái)看，能夠明顯減少上機(jī)率，改善血?dú)夥治鼋Y(jié)果和臨床癥狀。其可能機(jī)理在于：通過(guò)正壓通氣對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，改變小氣道等壓點(diǎn)前移之位置，縮短患者吸氣努力與呼吸機(jī)送氣之間的時(shí)間差，從而降低呼吸肌做功，提高同步性和人機(jī)配合的程度；機(jī)械性擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力，使肺泡不至萎陷，功能殘氣量增加，利于血?dú)饨粨Q[4]。本研究提示，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣能較快減輕輔助呼吸肌活動(dòng)，改善呼吸困難癥狀，糾正呼吸衰竭，因此使患兒獲益，減少氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣的可能，療效可靠，適合臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組.中國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查[J].中華兒科雜志,2003,41(2):123-127.

［2］ FERNANDEZ MM,VILLAGRA A,BLANCH L,et al.Non-invasive mechanical ventilation in status asthmaticus[J].Intensive Care Med,2001,27:486-492.

［3］ 朱蕾，鈕善福.機(jī)械通氣[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:154-155.

［4］ 紐善福,朱蕾.1例危重支氣管哮喘治療體會(huì)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,21（6）:372.