李 雪 陳惠萍 陳勁松 季曙明 黃湘華 謝軻楠 程?hào)|瑞 文吉秋 吳 迪 張明超 劉志紅 孫啟全

移植腎腎小球病(transplant glomerulopathy，TG)是腎移植術(shù)后常見病理改變之一，以腎小球基膜(GBM)雙軌樣改變?yōu)樘卣?，常伴系膜基質(zhì)增多［1］。早在40多年前，TG作為慢性移植腎腎病(CAN)的一種特殊病理類型已被人們認(rèn)識(shí)［2］。2005年，Banff會(huì)議取消了CAN這一診斷名詞，但由于TG特殊的形態(tài)學(xué)改變及其與體液性免疫的密切關(guān)系得以保留［3］。近年來，由于TG發(fā)病率高、預(yù)后差逐漸受到關(guān)注。然而，迄今為止國內(nèi)尚無腎移植患者TG的相關(guān)報(bào)道。本文回顧性分析近年來南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所經(jīng)腎活檢診斷明確TG的患者的臨床、病理特征及預(yù)后，旨在加深對(duì) TG的認(rèn)識(shí)。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象 2004年1月至2011年7月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所行同種異體腎移植術(shù)后活檢 622例，確診為 TG的患者 79例(12.7%)，其中男性63例，女性16例，平均年齡(44.8±11.0)歲。TG診斷主要依據(jù)組織學(xué) GBM雙軌樣改變(圖1A)，同時(shí)排除其他原因?qū)е碌腉BM雙軌樣改變，如缺血、膜增生性腎小球腎炎(MPGN)復(fù)發(fā)和血栓性微血管病(TMA)及乙肝病毒、丙肝病毒相關(guān)的腎損害等。按Banff 2007分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，將患者分輕度(cg1)7例，中度(cg2)30例，重度(cg3)42例。

腎活檢類型包括腎移植后半年行程序性活檢和指征活檢(主要包括移植腎功能減退和發(fā)現(xiàn)蛋白尿)。

免疫抑制方案 基礎(chǔ)免疫抑制方案以他克莫司(FK506)或環(huán)孢素A(CsA)聯(lián)合霉酚酸酯 (MMF)和糖皮質(zhì)激素 (潑尼松，Pred)為基礎(chǔ)，早期6例患者以硫唑嘌呤(AZA)替代MMF，另有4例患者在早期臨床表現(xiàn)為蛋白尿時(shí)加用雷公藤多苷片。FK506初始量0.15 g/(kg·d)，每12h一次，監(jiān)測(cè)濃度并根據(jù)濃度調(diào)整劑量，術(shù)后6月內(nèi) FK506濃度控制在6～8 ng/ml之間。CsA起始劑量 6mg/(kg·d)，1次/12h口服，術(shù)后6月內(nèi)CsA濃度控制在100～150 ng/ml。MMF 起始劑量為 1.5 g/d，1 次/12h 口服，手術(shù)當(dāng)日即服。術(shù)中應(yīng)用甲潑尼龍(MP)靜脈注射1 000mg/d，術(shù)后第1、2天500mg/d。從第 3天起口服 Pred 80mg/d，每日遞減10mg，減至 20mg/d維持，此后逐漸減量，術(shù)后6月減量至10～15mg/d，術(shù)后1年減量至5mg/d并長期維持。

臨床觀察指標(biāo) 臨床資料取自隨訪系統(tǒng)，主要包括腎移植受者的性別、年齡、移植時(shí)間、腎活檢時(shí)間、免疫抑制劑方案，腎活檢時(shí)24h尿蛋白定量、血白蛋白、血紅蛋白(Hb)、血清肌酐(SCr)水平，HLA-Ⅰ抗體及HLA-Ⅱ抗體水平及是否有急性排斥反應(yīng)(AR)病史。

臨床指標(biāo)定義 蛋白尿:尿蛋白定量 ＞0.4 g/24h;中等量蛋白尿?yàn)槟虻鞍锥?～3.5 g/24h，腎病范圍蛋白尿?yàn)槟虻鞍锥浚?.5 g/24h。鏡下血尿:尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10萬/ml。貧血:Hb男性 ＜120 g/L，女性 ＜110 g/L;輕度90～120 g/L，中度60～90 g/L，重度 ＜60 g/L。

腎臟組織病理檢查 所有患者均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎活檢穿刺術(shù)，穿刺方法采用斜角進(jìn)針負(fù)壓吸引法。所取腎組織分別送光鏡、免疫病理檢查。

光鏡 石蠟切片 2μm 行 HE、PAS、PASMMasson和Masson三色染色。觀察項(xiàng)目包括腎小球炎、腎小管炎、管周毛細(xì)血管炎、動(dòng)脈內(nèi)膜炎及腎間質(zhì)纖維化等;腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮及內(nèi)膜纖維性增厚作為慢性損傷的標(biāo)志。病變程度根據(jù)Banff 2007 分級(jí)(0～3)［4］，腎小球(g)、腎間質(zhì)(i)、腎小管(t)、血管(v)、管周毛細(xì)血管(ptc)分別積分，上述病變的程度如腎小管萎縮(ct)、間質(zhì)纖維化(ci)和動(dòng)脈硬化(cv)分級(jí)也依 Banff 2007［4］。

免疫熒光 應(yīng)用冰凍組織切片行 IgG、IgA、IgM、C3、C4和 C4d染色。C4d陽性的量化評(píng)分依照 Banff 2007［4］。

免疫組化 應(yīng)用免疫組化法行腎組織CD4、CD8、CD20、CD68、HLA-DR 和 IL-2R 檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。正態(tài)分布參數(shù)，兩組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)。百分率的比較采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

TG患者一般情況 表1為TG患者的一般情況。2004年1月至2011年7月在我院行移植后腎活檢患者622例，其中79例診斷符合TG，占移植腎活檢的12.7%，多在移植后5～7年確診TG。分析資料時(shí)，79例患者中已有23例移植腎失隨功，4例失隨訪，其余52例仍在隨訪。

臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 如表2所示，蛋白尿是TG患者最常見的臨床表現(xiàn)(91.1%)，其中以中等量蛋白尿最為常見，13.9%的患者存在腎病范圍蛋白尿，血尿(均為鏡下血尿)僅 20.3%。84.8%患者存在不同程度的貧血，其中以輕、中度貧血為常見。70例患者(88.6%)診斷時(shí) SCr升高［(228.1 ±127.3)μmol/L］。28 例(35.4%)患者存在急性體液性排斥(AHR)的病史，65例行血清中群體反應(yīng)性抗體(PRA)檢測(cè)的患者中有35例陽性，其中30例患者(46.2%)抗HLA-Ⅱ類抗體陽性，9例(13.9%)抗HLA-Ⅰ類抗體陽性，4例患者兩類抗體均為陽性。

表1 79例移植腎腎小球病患者的一般情況

表2 移植腎腎小球病患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)及其與病理分型的對(duì)照

病理特點(diǎn) 79例TG患者在診斷時(shí)以中、重度為主。腎小球炎(圖1B)、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮及管周毛細(xì)血管炎幾乎是所有患者共有的病變。44例患者(55.7%)C4d陽性(圖1C)。TG患者間質(zhì)CD4、CD8、CD68及CD20細(xì)胞計(jì)數(shù)均普遍增多(表3，4)。

圖1 移植腎腎小球病患者組織學(xué)及免疫熒光特點(diǎn)

表3 移植腎腎小球病患者的主要病理改變?cè)u(píng)分

表4 移植腎腎小球病患者的病理學(xué)特征及其與病理分型的對(duì)照

臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)與病理分型的對(duì)照 將79例TG患者根據(jù)病理改變嚴(yán)重程度分組后分析表明，TG的嚴(yán)重程度與患者性別、年齡、診斷時(shí)間及免疫抑制治療方案無關(guān)。cg1組、cg2組和cg3組患者比，cg3組蛋白尿發(fā)生率高且較嚴(yán)重(P＜0.01)，血漿白蛋白相對(duì)較低(P ＜0.05)，而其他指標(biāo)如血紅蛋白水平、SCr水平、HLA抗體水平等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;cg3組患者腎小球炎得分及腎小球內(nèi)巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)高，腎間質(zhì)炎細(xì)胞(CD4、CD8、CD68和CD20細(xì)胞)計(jì)數(shù)、腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮程度等三組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

TG患者一般情況 各移植中心對(duì)TG發(fā)病率的報(bào)道差別很大，從2.4%～ 20%不等［5-7］，本中心TG患者占移植腎活檢患者的12.7%。Gloor等［7］一項(xiàng)對(duì)55例確診為TG患者的研究發(fā)現(xiàn)，腎移植6月內(nèi)極少診斷TG，其一年發(fā)病率為4.0%，五年發(fā)病率為20.2%;去除指征活檢的患者后，TG的一年發(fā)病率降至2.8%，五年發(fā)病率為11.5%。由于各移植中心移植腎活檢的指征不同，TG的發(fā)病時(shí)間也有差異，我們的研究表明，TG診斷多在移植后5～7年，這與國外(2.75～8.2 年)的報(bào)道相似［7，8］。隨著移植腎活檢技術(shù)的普及，診斷時(shí)間有望提前。

臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 我們的觀察顯示，約90%的TG患者存在蛋白尿和(或)移植腎功能不全。TG的臨床表現(xiàn)滯后病理學(xué)改變，早期臨床表現(xiàn)是非特異性的，包括SCr進(jìn)行性升高、少量蛋白尿和輕度高血壓，TG進(jìn)展期則可出現(xiàn)腎病范圍內(nèi)的蛋白尿和進(jìn)行性移植腎功能下降［6，7］。因此，蛋白尿和移植腎功能不全的程度可能因各中心活檢的指征而異。Gloor等［7］報(bào)道的 TG患者中47%SCr正常，其他因指征活檢診斷的TG患者，腎功能不全概率要高得多。Sis等［6］報(bào)道66例TG患者診斷時(shí)SCr波動(dòng)在(177.0 ±99.8)μmol/L間。本研究中 79例TG患者診斷時(shí)91.9%為中、重度，cg1患者僅占8.9%，因此，存在蛋白尿和(或)移植腎功能不全的患者高達(dá)90%。

本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者(84.8%)存在不同程度的貧血，其中以輕、中度貧血常見。移植后貧血的發(fā)病率各中心報(bào)道有所不同，但大多在25%～40%［9-11］。目前普遍認(rèn)為可導(dǎo)致移植后貧血的原因主要包括移植腎功能不全、免疫抑制劑(如MMF、AZA)、降壓藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，鐵缺乏和供受者的年齡偏大等［12］。本組患者貧血的發(fā)生率高，是否有其他尿因，有待我們進(jìn)一步研究。

本研究中HLA抗體特別是HLA-Ⅱ抗體陽性率較高，這一結(jié)果與目前普遍接受的TG與體液性免疫密切相關(guān)這一觀點(diǎn)一致。近年來，多項(xiàng)研究表明TG在抗-HLA抗體陽性的患者中更常見，且HLA-Ⅱ抗體與 TG 的關(guān)系較 HLA-Ⅰ抗體更為密切［6，7，13］。有研究表明，腎小球和管周毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞在正常情況下可表達(dá) HLA-Ⅱ抗原［14，15］。

我們分析了活檢時(shí)進(jìn)行的血清群體反應(yīng)性抗體(PRA)檢測(cè)及目前仍在隨訪的58例TG患者的資料發(fā)現(xiàn)，TG患者HLA抗體與AR的發(fā)生無關(guān)聯(lián)(P＞0.05)，HLA陽性 TG患者與 HLA陰性 TG患者預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.148);而 Hourmant等［16］一項(xiàng)對(duì)移植后受者HLA抗體與AR及移植腎預(yù)后的大樣本研究顯示，HLA抗體、AR與移植腎功能預(yù)后不良相關(guān)，提示與其他移植后疾病不同，HLA抗體有其特殊的機(jī)制參與TG形成。

病理特點(diǎn) 目前普遍認(rèn)為TG是慢性體液性排斥的特殊病理類型(Banff 2005 和 2007)［3，4］。移植腎腎小球炎、管周毛細(xì)血管炎等體液性排斥的特殊性病變可見于TG患者，而腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、管周毛細(xì)血管基膜增厚、腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮是TG患者共有的病變。移植腎間質(zhì)中大量炎細(xì)胞(CD4、CD8、CD68及 CD20 細(xì)胞)浸潤，腎小球中亦可見單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤，因此推測(cè)TG是否與慢性活動(dòng)性炎癥反應(yīng)相關(guān)。

多項(xiàng)研究表明，管周毛細(xì)血管C4d沉積與TG密切相關(guān)［17，18］。本研究發(fā)現(xiàn)，管周毛細(xì)血管 C4d沉積僅見于44例(55.7%)，其中彌漫性沉積(C4d3)35例，局灶性沉積 (C4d2)6例，這與國外研究結(jié)果相似。Colvin等［19］報(bào)道 TG患者 C4d沉積概率為30%～60%，平均約50%。TG作為以體液性免疫為主的病變，C4d陽性率僅約50%，可能與C4d作為體液性排斥的標(biāo)志物敏感性不足有關(guān);Sis等［6］研究認(rèn)為管周毛細(xì)血管C4d沉積并不能代表循環(huán)中抗體水平，因此，C4d陰性也不能排除抗體介導(dǎo)的腎小球損傷［6］。

臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)與病理分型的對(duì)照Maryniak等［20］提出TG的病理特征隨病程進(jìn)展而加重，最早的病理改變是彌漫性內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞腫脹及毛細(xì)血管袢開放減少，隨之而來的是GBM分層、系膜基質(zhì)增多，少數(shù)為腎小球節(jié)段硬化。

隨著TG進(jìn)展，蛋白尿水平也加重，至后期甚至出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿和低蛋白血癥;腎小球炎逐漸加重，腎小球巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)也明顯增多，這與Cosio等的研究一致［13］。其他病理學(xué)損傷，包括腎間質(zhì)炎癥、腎小管炎、腎間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮 (IF/TA)等的嚴(yán)重程度并不與TG的嚴(yán)重程度一致，Gloor等［7］認(rèn)為這可能與部分TG有其特殊的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，一些嚴(yán)重TG的病理表現(xiàn)相對(duì)較輕，甚至有些TG少見除GBM雙軌之外的病理學(xué)異常表現(xiàn)。

總之，本研究結(jié)果表明，TG患者的臨床表現(xiàn)包括蛋白尿、移植腎功能不全，84.8%的患者存在不同程度的貧血，35.4%的患者有AHR病史，46.2%的患者HLA-Ⅱ類抗體陽性。TG患者的組織學(xué)特點(diǎn)包括GBM雙軌樣改變、腎小球炎、管周毛細(xì)血管炎、間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮等，這些改變符合慢性體液性排斥特點(diǎn)。

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