鐘東波

北京市衛(wèi)生局 北京 100053

公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中最復(fù)雜、最艱巨的任務(wù)，也是分歧最多、最突出的領(lǐng)域。除了價(jià)值觀和利益不同外，造成分歧的一個(gè)重要原因就是公立醫(yī)院改革缺乏一個(gè)系統(tǒng)的概念框架，因此社會(huì)各方各說(shuō)各話，難以形成真正的觀點(diǎn)對(duì)峙和融合，或者各執(zhí)一端，未能從宏觀整體上把握改革的全貌和脈絡(luò)。如何構(gòu)建一個(gè)概念框架，把豐富復(fù)雜的政策和實(shí)踐納入一個(gè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、邏輯連貫的概念體系中，加以認(rèn)識(shí)、分析、把握和闡述，是公立醫(yī)院改革理論與政策研究的重要任務(wù)之一，也是改革取得進(jìn)展的重要支撐。結(jié)合過(guò)去幾年參與研究、組織和指導(dǎo)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的相關(guān)工作，本文綜合運(yùn)用多學(xué)科理論，提出了公立醫(yī)院改革的概念框架，并在實(shí)踐中檢驗(yàn)和豐富了這一框架，對(duì)于總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)理論研究，完善公立醫(yī)院改革政策體系，指導(dǎo)未來(lái)改革實(shí)踐，具有一定的借鑒作用。

1 公立醫(yī)院改革需要一個(gè)系統(tǒng)的概念框架

1.1 概念框架及其功能作用

所謂概念框架，是指一整套相互關(guān)聯(lián)的基本概念所組成的邏輯一致的體系。它由一系列的概念所組成，這些概念之間具有密切、豐富和多方面的內(nèi)在關(guān)系。概念框架是主體認(rèn)知結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵成分，是科學(xué)理論的基本構(gòu)件。［1]可以說(shuō)，離開(kāi)了一定的概念結(jié)構(gòu)，人類就無(wú)法進(jìn)行認(rèn)識(shí)和思維。概念的數(shù)量越繁多，層次越多，概念之間的聯(lián)系越豐富，就意味著我們對(duì)該領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)越豐富、越深刻。2000年世界衛(wèi)生報(bào)告的一個(gè)重要貢獻(xiàn)就是提出了衛(wèi)生體系的概念框架［2];2003年，世界銀行就公立醫(yī)院改革也提出了一個(gè)廣受引用和運(yùn)用的概念框架［3]。

需要強(qiáng)調(diào)的是，概念框架不僅是理性整理我們知識(shí)的方式，而且也用以安排我們的行動(dòng)和期望［4]。作為集體行動(dòng)的最重要方面，在任何政策與制度之中，都內(nèi)在地蘊(yùn)含了一定的概念框架，政策和制度都是以一定形式的概念框架為技術(shù)基礎(chǔ)。離開(kāi)了概念框架，就無(wú)法深刻理解政策和制度。概念框架的全面性、系統(tǒng)性、復(fù)雜性、精確性決定了理論體系的科學(xué)性、深刻性和精致程度，反映了對(duì)事物規(guī)律性認(rèn)識(shí)的廣度和深度，決定了政策和制度的科學(xué)性程度。

具體而言，概念框架對(duì)理論研究與公共政策具有如下作用:一是建構(gòu)理論體系，清晰系統(tǒng)地描述和解釋反映對(duì)象的要素或方面、環(huán)節(jié)及其內(nèi)在因果關(guān)系、運(yùn)動(dòng)發(fā)展;二是作為收集、梳理、分析、匯總相關(guān)資料的系統(tǒng)框架;三是指引理論研究，并作為各學(xué)科理論綜合運(yùn)用的中介以及理論研究與政策研究、政策實(shí)踐結(jié)合的紐帶;四是作為系統(tǒng)分析診斷現(xiàn)實(shí)問(wèn)題、剖析原因機(jī)制的重要工具;五是指引政策研究，創(chuàng)制、比較和評(píng)估政策備選方案的指南;六是指導(dǎo)和規(guī)范政策實(shí)施;七是指導(dǎo)政策評(píng)估的框架;八是作為政策溝通和傳播的工具。

1.2 公立醫(yī)院改革為什么需要一個(gè)概念框架

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中最艱巨、最復(fù)雜的領(lǐng)域，同時(shí)也是醫(yī)改中爭(zhēng)議最多、分歧最大的領(lǐng)域。爭(zhēng)議和分歧，部分原因是由于價(jià)值觀和利益的沖突，另一原因就在于缺乏一個(gè)清晰系統(tǒng)的概念框架，難以實(shí)現(xiàn)深刻分析、有效溝通。主要表現(xiàn)在:

一是缺乏清晰、精準(zhǔn)、成套、嚴(yán)密的概念。比如，各方都認(rèn)為公立醫(yī)院改革關(guān)鍵是體制機(jī)制改革，但什么是公立醫(yī)院改革中的體制機(jī)制?體制機(jī)制包括哪些方面?這些并沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，其外延時(shí)而大時(shí)而小，難以準(zhǔn)確把握。又如，公立醫(yī)院管理體制，在一些文件、論文和報(bào)告中包括非常廣泛的內(nèi)容，既包括政府部門(mén)之間的關(guān)系，也包括政府與醫(yī)院之間的關(guān)系，還包括了醫(yī)院內(nèi)部的關(guān)系，而另外一些則只包括其中的部分內(nèi)容。再如，管辦分開(kāi)，在不同文獻(xiàn)中至少包括舉辦與監(jiān)管的分開(kāi)(又包括舉辦公立醫(yī)院與監(jiān)管公立醫(yī)院分開(kāi)、舉辦公立醫(yī)院與監(jiān)管非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)分開(kāi))、舉辦與經(jīng)營(yíng)管理的分開(kāi)等不同的涵義。

二是概念之間的關(guān)系十分模糊。比如，管理體制和治理機(jī)制是什么關(guān)系?治理機(jī)制在管理體制之內(nèi)還是之外?又如，補(bǔ)償機(jī)制與運(yùn)行機(jī)制是什么關(guān)系?補(bǔ)償機(jī)制在運(yùn)行機(jī)制之內(nèi)還在運(yùn)行機(jī)制之外?再如，治理機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制是什么關(guān)系?這些都缺乏清晰、協(xié)調(diào)、連貫的界定。

基于以上原因，難以對(duì)公立醫(yī)院改革進(jìn)行深入研究、透徹把握和準(zhǔn)確闡述，難以形成清晰、一貫、協(xié)調(diào)的政策，難以形成真正針?shù)h相對(duì)的有效爭(zhēng)論，很多爭(zhēng)論實(shí)際上源于概念的歧義。這種狀況難以適應(yīng)公立醫(yī)院改革的需要，公立醫(yī)院改革實(shí)踐呼喚理論指導(dǎo)，呼喚一個(gè)系統(tǒng)的概念框架。

2 公立醫(yī)院改革的概念框架

在深入研究分析的基礎(chǔ)上，本文提出了公立醫(yī)院改革的概念框架，包括兩部分:一是靜態(tài)方面，用以分析和闡述公立醫(yī)院改革涉及的范圍、方面、環(huán)節(jié)和層次;二是動(dòng)態(tài)方面，用以分析和闡述公立醫(yī)院改革的內(nèi)在因果關(guān)系和邏輯鏈條。

2.1 公立醫(yī)院改革的靜態(tài)概念框架及其政策涵義

2.1.1 靜態(tài)概念框架

靜態(tài)框架說(shuō)明公立醫(yī)院改革涉及的范圍、層次、方面、環(huán)節(jié)(套用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，可以認(rèn)為是公立醫(yī)院改革的“解剖圖”)。包括如下幾個(gè)方面(圖1):

(1)公立醫(yī)院改革包括三個(gè)層次，即組織層次、產(chǎn)業(yè)組織層次和產(chǎn)業(yè)層次(從微觀到宏觀)。組織層次，即單個(gè)醫(yī)院，包括體制機(jī)制和管理服務(wù)兩個(gè)方面;產(chǎn)業(yè)組織層次，即醫(yī)院之間的分工、合作、競(jìng)爭(zhēng)等關(guān)系;產(chǎn)業(yè)層次，即所有醫(yī)院組成的整體，包括結(jié)構(gòu)、布局、層次等若干方面。在這三個(gè)層次中，長(zhǎng)期以來(lái)被嚴(yán)重忽略的是產(chǎn)業(yè)組織層次，而本輪醫(yī)改的重要成就之一就是把產(chǎn)業(yè)組織關(guān)系作為改革的一個(gè)層面提出來(lái)，糾正過(guò)去片面強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng)的狀況，強(qiáng)調(diào)要建立上下聯(lián)動(dòng)的分工協(xié)作機(jī)制(關(guān)系)以及橫向的資源共享機(jī)制。在這個(gè)框架下，可以更加深刻認(rèn)識(shí)中央提出的建立分工協(xié)作機(jī)制的內(nèi)涵和深遠(yuǎn)意義，即改革指導(dǎo)思想的一個(gè)重大進(jìn)步，從單純強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，到注意分工協(xié)作關(guān)系。

圖1 公立醫(yī)院改革的靜態(tài)概念框架

(2)體制機(jī)制方面可以進(jìn)一步劃分為三個(gè)層面。一是政府部門(mén)之間就公立醫(yī)院的權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)的配置，即管理體制;二是政府部門(mén)與公立醫(yī)院之間權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)的配置，包括治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制和調(diào)控機(jī)制四個(gè)方面;三是公立醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)的配置，即運(yùn)行機(jī)制。

(3)公立醫(yī)院管理體制包括四個(gè)方面。一是中央與地方權(quán)責(zé)劃分;二是同級(jí)政府部門(mén)辦醫(yī)權(quán)責(zé)劃分;三是同級(jí)政府部門(mén)管理公立醫(yī)院權(quán)責(zé)劃分;四是公立醫(yī)院舉辦權(quán)與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管權(quán)劃分。需要強(qiáng)調(diào)的是，在中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中，管理體制概念包括了治理機(jī)制的內(nèi)容［5]，在本文的概念框架中，將管理體制的外延作了限制，不再包括治理機(jī)制的內(nèi)容，這樣有利于精細(xì)分析和準(zhǔn)確溝通。

(4)政府部門(mén)與公立醫(yī)院之間存在四個(gè)機(jī)制。一是調(diào)控機(jī)制，指制定規(guī)劃，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿和信息手段調(diào)控引導(dǎo)資源配置;二是治理機(jī)制，包括政府與公立醫(yī)院之間權(quán)力劃分，院長(zhǎng)選拔任用、考核評(píng)價(jià)和激勵(lì)約束等;三是補(bǔ)償機(jī)制，即彌補(bǔ)成本的途徑，包括財(cái)政補(bǔ)助和收付費(fèi)的范圍和方式;四是監(jiān)管機(jī)制，即制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)信息披露，對(duì)行為、安全、質(zhì)量、費(fèi)用等的監(jiān)督。其中，治理機(jī)制是公立醫(yī)院特有的，其它三個(gè)機(jī)制既存在于公立醫(yī)院領(lǐng)域，也存在于私立醫(yī)院領(lǐng)域。

(5)運(yùn)行機(jī)制包括醫(yī)院內(nèi)部的議事決策機(jī)制(主要涉及黨政關(guān)系、院長(zhǎng)和班子其他成員的關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)班子與職代會(huì)、職工的關(guān)系)、組織結(jié)構(gòu)、人事分配制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度等。其中財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和人事分配制度是關(guān)鍵，前者影響醫(yī)院的目標(biāo)，后者影響醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)。

(6)管理服務(wù)，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)在服務(wù)體系之中、在體制機(jī)制之下，運(yùn)用政府賦予的權(quán)力和資源，組織醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)政府賦予目標(biāo)的過(guò)程。管理服務(wù)是離公眾最接近的環(huán)節(jié)，最為公眾所關(guān)注;管理服務(wù)受到了體制機(jī)制的深刻影響和制約。

2.1.2 靜態(tài)框架得出的結(jié)論

通過(guò)分析這個(gè)靜態(tài)概念框架，可以得到如下結(jié)論:

(1)公立醫(yī)院改革不局限于單個(gè)醫(yī)院。改革涉及醫(yī)院之間的產(chǎn)業(yè)組織關(guān)系，涉及公立醫(yī)院的整個(gè)體系，即結(jié)構(gòu)、布局、層次等內(nèi)容，甚至公立醫(yī)院與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系、公立醫(yī)院和公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系;改革不僅僅涉及醫(yī)院自身，還涉及政府內(nèi)部部門(mén)之間、中央地方之間、不同政府職能之間的關(guān)系以及政府與醫(yī)院的關(guān)系。所以，單個(gè)公立醫(yī)院內(nèi)部的改革，是公立醫(yī)院改革的組成部分，但不是公立醫(yī)院改革的全部，甚至不是公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容。

(2)公立醫(yī)院改革整體上可以劃分為三大領(lǐng)域。一是完善服務(wù)體系(結(jié)構(gòu)性改革)，涉及公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu)、布局、層次，涉及醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院、公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的產(chǎn)業(yè)組織關(guān)系;二是創(chuàng)新體制機(jī)制(體制機(jī)制改革)，包括三個(gè)層次六個(gè)方面的體制機(jī)制改革，即管理、治理、調(diào)控、監(jiān)管、補(bǔ)償、運(yùn)行;三是加強(qiáng)管理服務(wù)(管理和服務(wù)創(chuàng)新)。在這三大領(lǐng)域中，第一個(gè)領(lǐng)域是宏觀的，第二、三個(gè)領(lǐng)域是微觀的。其中，體制機(jī)制改革是改革的核心，但不是改革的全部，完整的改革包括了體系改革、體制機(jī)制改革和管理服務(wù)改革。

(3)公立醫(yī)院改革的實(shí)質(zhì)是改革政府。三大領(lǐng)域中，完善服務(wù)體系和體制機(jī)制改革，基本都是政府的責(zé)任，而不是醫(yī)院自身的任務(wù)。公立醫(yī)院的責(zé)任主要在于，在政府設(shè)定的體制機(jī)制框架下、在服務(wù)體系中有效組織利用衛(wèi)生資源，提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的最大化。體系、體制、機(jī)制、政策，都是政府的責(zé)任;醫(yī)院就是管理責(zé)任，即提高管理能力、明確責(zé)任、加強(qiáng)管理的責(zé)任。

公立醫(yī)院改革的靜態(tài)概念框架，為我們剖析公立醫(yī)院改革存在的問(wèn)題提供了一個(gè)分析框架，具有如下作用:一是清晰地標(biāo)示出現(xiàn)或存在問(wèn)題的方面、環(huán)節(jié)或?qū)哟?，即搞清楚“解剖位置”。事?shí)上，目前關(guān)于公立醫(yī)院?jiǎn)栴}分析的文章的一個(gè)重要問(wèn)題，就是沒(méi)有弄清楚“解剖位置”，其中一個(gè)典型就是混淆了“管辦分開(kāi)”和“政事分開(kāi)”的關(guān)系。如果利用這一概念框架進(jìn)行分析，則非常清晰，“管辦分開(kāi)”講的是政府的兩種職能(舉辦和監(jiān)管)的關(guān)系，而“政事分開(kāi)”指的是政府與公立醫(yī)院之間的關(guān)系。二是為運(yùn)用多學(xué)科理論分析公立醫(yī)院改革提供了指南和橋梁。比如可以將產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)、產(chǎn)業(yè)組織經(jīng)濟(jì)學(xué)、制度經(jīng)濟(jì)學(xué)、管制經(jīng)濟(jì)學(xué)、行政管理學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)等理論運(yùn)用于公立醫(yī)院改革，以及運(yùn)用在哪些方面或環(huán)節(jié)，都比較清晰。

2.2 公立醫(yī)院改革的動(dòng)態(tài)概念框架及其政策涵義

2.2.1 動(dòng)態(tài)概念框架

動(dòng)態(tài)概念框架說(shuō)明了公立醫(yī)院改革的內(nèi)在邏輯關(guān)系和因果關(guān)系(套用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，可以認(rèn)為是公立醫(yī)院改革的“生理學(xué)”和“病理學(xué)”)，包括如下幾個(gè)環(huán)節(jié)(圖2):

(1)改革的目標(biāo)。公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是為了提高公立醫(yī)院績(jī)效，包括宏觀和微觀兩個(gè)層面。宏觀層面，績(jī)效就是服務(wù)體系的完善，即資源配置效率和公平性的提高;微觀層面，即公立醫(yī)院微觀運(yùn)行績(jī)效的提高，包括功能履行、安全、質(zhì)量、成本、技術(shù)效率、回應(yīng)性(或滿意度)等。需要指出的是，微觀運(yùn)行績(jī)效的提高與微觀配置效率提高未必是一致的。改革不僅要考慮微觀目的，更要考慮宏觀目標(biāo)。在一些情況下，微觀績(jī)效的提高可能以犧牲宏觀資源配置效率為前提。比如，改善公立醫(yī)院服務(wù)，如果沒(méi)有分級(jí)醫(yī)療為前提，可能會(huì)導(dǎo)致更多病人從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到公立醫(yī)院，從而削弱基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，降低資源配置效率，提高醫(yī)藥費(fèi)用。

圖2 公立醫(yī)院改革的動(dòng)態(tài)概念框架

(2)改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的兩個(gè)中介。一是行為變化。沒(méi)有行為變化，就沒(méi)有績(jī)效的提高。任何績(jī)效的提高，都是以行為變化為前提和基礎(chǔ)的。行為變化，對(duì)微觀運(yùn)行績(jī)效有影響，對(duì)宏觀資源配置也有影響。二是關(guān)系變化。關(guān)系的變化，主要是影響資源配置效率，也就是競(jìng)爭(zhēng)和合作關(guān)系的不同，可以影響資源的配置效率?？?jī)效改進(jìn)都要通過(guò)行為變化和關(guān)系變化來(lái)實(shí)現(xiàn)，行為和關(guān)系不改變，績(jī)效就無(wú)從改變。

(3)行為變化取決于內(nèi)部和外部?jī)煞矫娴囊蛩?。?nèi)部是醫(yī)院的目標(biāo)和能力，外部是制度環(huán)境。制度環(huán)境既包括政府的有形之手，也包括市場(chǎng)的無(wú)形之手。內(nèi)部因素，包括目標(biāo)和能力兩個(gè)方面，目標(biāo)由運(yùn)行機(jī)制決定(具體而言是人事分配制度和財(cái)務(wù)制度所決定的)，比如醫(yī)院的收支結(jié)余能否分配，如果能分配，就是營(yíng)利性的，如果不能分配就是非營(yíng)利性的，兩者的目標(biāo)是不同的，前者是利潤(rùn)最大化，后者是服務(wù)最大化或成本最小化;能力，即管理和服務(wù)能力。體制機(jī)制的作用，就在于改變了行為和關(guān)系，其中運(yùn)行機(jī)制影響目標(biāo)，四個(gè)外部機(jī)制影響激勵(lì)約束條件。

(4)政府的四種干預(yù)方式(治理、補(bǔ)償、監(jiān)管、調(diào)控)是否各自能夠充分有效、協(xié)調(diào)一致地發(fā)揮作用，又進(jìn)一步受到公立醫(yī)院管理體制的影響。我國(guó)公立醫(yī)院管理體制中，四種干預(yù)方式是高度分散的。調(diào)控機(jī)制，主要由衛(wèi)生、發(fā)展改革、財(cái)政、物價(jià)、編制管理等部門(mén)行使;治理機(jī)制，主要由組織、衛(wèi)生、人事部門(mén)行使;監(jiān)管機(jī)制，主要由衛(wèi)生、財(cái)政、價(jià)格、監(jiān)察、審計(jì)部門(mén)行使;補(bǔ)償機(jī)制，由財(cái)政、發(fā)展改革(價(jià)格)、人力資源社會(huì)保障部門(mén)行使。

2.2.2 動(dòng)態(tài)框架得出的結(jié)論

通過(guò)分析這個(gè)動(dòng)態(tài)概念框架，可以得到如下結(jié)論:

(1)改革本身不是目的，而是手段，不能為改革而改革。任何改革的最終目標(biāo)都是為了提高公立醫(yī)院的宏觀績(jī)效和微觀績(jī)效。例如，一些專家把公立醫(yī)院實(shí)行法人化直接作為改革的目標(biāo)，但是公立醫(yī)院是否應(yīng)該走法人化道路是應(yīng)該論證的結(jié)論，而不是直接的起點(diǎn)。從國(guó)際比較研究中可以發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院可以采取預(yù)算制、自主化單位和法人化單位等不同組織形式［3]，而目前主流的模式依然是預(yù)算制單位(政府部門(mén))［6]。

(2)行為變化是一個(gè)必經(jīng)的中介。沒(méi)有行為變化，就沒(méi)有績(jī)效的提高。由于績(jī)效是行為的結(jié)果?？?jī)效的產(chǎn)生可能會(huì)需要時(shí)間，這個(gè)時(shí)候可以觀察是否發(fā)生行為變化，從而對(duì)可能的績(jī)效結(jié)果做出判斷。比如，如果體制機(jī)制改革沒(méi)有導(dǎo)致行為的改變，則績(jī)效的改變不可預(yù)期。

(3)管理和服務(wù)具有基礎(chǔ)性地位。體制機(jī)制必須通過(guò)管理和服務(wù)發(fā)揮作用，否則就會(huì)出現(xiàn)“腸梗阻”，在特定情況下，管理和服務(wù)到位，可以在一定程度上替代體制機(jī)制的作用。只有良好的目標(biāo)或體制，沒(méi)有管理和服務(wù)能力的提高，依然不可能取得效果。往往專家和媒體更加重視體制機(jī)制改革，而百姓更重視立竿見(jiàn)影的管理和服務(wù)改革［7]。因此，絕不能忽視管理和服務(wù)改革的重要性。

(4)對(duì)于體制機(jī)制改革的理解和取舍，必須以行為和關(guān)系改變、最終以績(jī)效改變?yōu)樵u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于管理體制、治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制和調(diào)控機(jī)制的政策選擇，必須以提高公立醫(yī)院資源宏觀配置績(jī)效和微觀運(yùn)行績(jī)效為衡量標(biāo)準(zhǔn)。

(5)必須注意到體制機(jī)制的內(nèi)部轉(zhuǎn)換、配合、替代和銜接關(guān)系。比如政府四個(gè)干預(yù)機(jī)制與內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的關(guān)系，一方面四個(gè)干預(yù)機(jī)制會(huì)影響制約運(yùn)行機(jī)制，另一方面，四個(gè)干預(yù)機(jī)制與運(yùn)行機(jī)制共同決定其行為變化;比如管理體制、治理機(jī)制與運(yùn)行機(jī)制的關(guān)系，治理機(jī)制上聯(lián)管理，下接運(yùn)行機(jī)制，具有樞紐性的地位;要注意到同一層級(jí)的不同機(jī)制，比如競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、購(gòu)買(mǎi)機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、調(diào)控機(jī)制、治理機(jī)制等五者的關(guān)系。如，補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制具有相互影響，不同的補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)于監(jiān)管機(jī)制的要求，從而監(jiān)管的范圍和內(nèi)容都有所不同。

3 公立醫(yī)院改革概念框架的意義及應(yīng)用

公立醫(yī)院改革概念框架，對(duì)于以下三方面具有一定借鑒:一是包括問(wèn)題診斷、方案制定、實(shí)踐指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)評(píng)估等環(huán)節(jié)在內(nèi)的整個(gè)政策循環(huán);二是學(xué)術(shù)交流、政策培訓(xùn)、宣傳解釋;三是理論與政策研究。過(guò)去幾年，作者在工作中已經(jīng)嘗試在如下幾個(gè)方面應(yīng)用該概念框架，取得較好的實(shí)際效果。

第一，分析診斷問(wèn)題?？梢暂^為系統(tǒng)和深入地分析公立醫(yī)院存在的問(wèn)題，包括準(zhǔn)確找到問(wèn)題的“解剖位置”，合理確定問(wèn)題的性質(zhì)，剖析其原因機(jī)制。

第二，制定改革方案。衛(wèi)生部等五部門(mén)2010年2月印發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》［8]、國(guó)務(wù)院辦公廳2011年2月印發(fā)的《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》［9]都以上述的概念框架為內(nèi)在的支撐骨架，提出了“一個(gè)目標(biāo)、三大領(lǐng)域、九項(xiàng)任務(wù)”的政策框架，同時(shí)根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行了適當(dāng)?shù)慕M合、分拆和突出。

第三，闡發(fā)溝通政策。在開(kāi)展公立醫(yī)院改革的政策和管理培訓(xùn)中，對(duì)于改革方案的表達(dá)、闡述和交流，都可以以該概念框架為基礎(chǔ)進(jìn)行闡發(fā)，對(duì)于把握改革政策的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵和相互關(guān)系，發(fā)揮了重要的輔助作用。

第四，開(kāi)展改革評(píng)估。衛(wèi)生部醫(yī)管司開(kāi)展的公立醫(yī)院改革基線調(diào)查和評(píng)估方案設(shè)計(jì)，即以此概念框架為基礎(chǔ)。

第五，監(jiān)測(cè)改革動(dòng)態(tài)。衛(wèi)生部醫(yī)管司委托信息服務(wù)機(jī)構(gòu)編印的《公立醫(yī)院改革與管理動(dòng)態(tài)》，以此框架為基礎(chǔ)確定關(guān)鍵詞，廣泛、系統(tǒng)地收集、分類、梳理各地改革政策和實(shí)踐資料。這一框架使得大量零碎的個(gè)案資料得到系統(tǒng)、有條理的梳理。

第六，開(kāi)展理論研究。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的研究人員對(duì)公立醫(yī)院改革的大量文獻(xiàn)進(jìn)行了研究，清晰地展示了各個(gè)領(lǐng)域研究文獻(xiàn)分布的規(guī)律，特別是比較薄弱的領(lǐng)域，為指導(dǎo)研究方向，突出研究重點(diǎn)，提供了重要的依據(jù)。其中，這一框架為開(kāi)展此項(xiàng)研究提供了借鑒。

公立醫(yī)院改革將隨著實(shí)踐深化而不斷變化具體政策措施和工作重點(diǎn)，而概念框架具有相對(duì)穩(wěn)定性。當(dāng)然，公立醫(yī)院改革的概念框架還不成熟，應(yīng)逐步細(xì)化完善，每一方面、層次或環(huán)節(jié)都需要細(xì)分和深化，各個(gè)組成部分的內(nèi)涵和邏輯關(guān)系也需要進(jìn)一步的清晰和系統(tǒng)化。

［1]李紅章.概念框架與思想解讀——馬克思哲學(xué)解讀狀況的反思［M].哈爾濱:黑龍江大學(xué)出版社出版，2010.

［2]World Health Organization.The Wolrd Health Report 2000:Health Systems:Improving Performance［R].Geneva:WHO，2000.

［3]Harding A，Preker A S.A Conceptual Framework for the Organizational reform of Hospitals［M]//Preker A S，Harding A.Innovation in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospital.Washington，D C:World Bank，2003.

［4]瓦托夫斯基.科學(xué)思想的概念基礎(chǔ)—科學(xué)哲學(xué)導(dǎo)論［M].范貸年譯.北京:求實(shí)出版社，1983.

［5]中共中央，國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)［EB/OL].(2009-03-17)［2012-04-05].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

［6]鐘東波.公立醫(yī)院體制改革研究［D].北京:北京大學(xué)政府管理學(xué)院公共管理碩士論文，2005.

［7]張茅.衛(wèi)生部:今年公立醫(yī)院改革重點(diǎn)選定縣級(jí)醫(yī)院［N].新京報(bào)，2011-03-08.

［8]衛(wèi)生部，中央編辦，國(guó)家發(fā)展改革委，等.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)［EB/OL].(2010-02-12)［2012-04-05].http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661148.htm.

［9]國(guó)務(wù)院辦公廳.2012年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排［EB/OL].(2011-02-28)［2012-04-05].http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm.