張樹泉 張長平 陳馬力 徐西元 侯 斌

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

腦出血是臨床上常見的危重病，占全部腦卒中的30%左右，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［1］?；颊叨噙z留有嚴(yán)重的后遺癥，生活質(zhì)量差，同時由于血腫吸收慢，住院時間較長，給家庭和社會造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。本課題組應(yīng)用補(bǔ)腎活血化痰方治療急性期腦出血療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月至2011年6月我院腦病內(nèi)科急性期腦出血患者90例，均符合全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。均為首次發(fā)病，或有卒中病史而無明顯后遺癥者；發(fā)病時間24～72 h；無嚴(yán)重意識障礙或僅有輕度意識障礙，病情不再進(jìn)展，生命體征穩(wěn)定；頭顱CT檢查計算出血量在10～40 mL，且均為基底節(jié)部位的高血壓腦出血。按照隨機(jī)數(shù)字表法，以就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組和對照組。治療組45例，男性25例，女性20例；年齡（55.70±12.16）歲；平均發(fā)病時間 （29.50±9.11）h； 顱內(nèi)血腫出血量（28.20±5.30）mL。對照組45例，男性26例，女性19例；年齡（56.10±11.45）歲；平均發(fā)病時間（28.90±5.45）h；顱內(nèi)血腫出血量（28.85±3.25）mL。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 兩組均采用一般常規(guī)治療，包括改善腦組織微循環(huán)藥物，脫水，止血及腦活化劑等藥物，同時注意防治感染，控制血壓，調(diào)控血糖，保持水、電解質(zhì)平衡等。嚴(yán)密觀察患者意識、生命體征、保持呼吸道通暢、常規(guī)吸氧。在發(fā)病24～72 h后生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展后及早開始康復(fù)治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎活血化痰方：制首烏20 g，山茱萸肉15 g，炒山藥 15 g，麥冬 15 g，石斛 15 g，五味子 5 g，肉蓯蓉 15 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，三七粉 6 g（沖服），大黃 5～10 g，茯苓 30 g，當(dāng)歸 30 g，川芎 30 g，丹參 30 g，益母草30 g，生水蛭10 g，炙甘草5 g。隨癥加減：大便燥實、秘結(jié)不通者，加芒硝10 g，厚樸10 g；痰多者加白芥子15 g，痰熱煩躁者加竹茹12 g，黃連10 g；肝陽上亢者加羚羊粉0.9 g（沖服），天麻15 g，生石決明30 g；呃逆、腹脹者加柿蒂10 g，旋覆花15 g（包煎）；氣陰兩虛者加黃芪30 g，黃精30 g。每日1劑，早晚各服1次，每次約200 mL。兩組均以4周為1個療程，治療兩個療程。用藥期間定期復(fù)查肝、腎功能及凝血功能，并觀察不良反應(yīng)。

1.3 觀察方法 于治療前及治療后7、14、28 d分別記錄頭顱CT掃描結(jié)果，以觀察顱內(nèi)血腫及血腫周圍水腫變化情況；進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評分。兩組患者均于治療后28、90 d按照日常生活活動（ADL）量表進(jìn)行BI評分。出血量根據(jù)多田公式［3］計算：出血量=1／2×最大面積長軸×最大面積短軸×層面數(shù)。血腫周圍水腫的容積：∏／6×最大血腫層面水腫區(qū)域的長軸×短軸×層數(shù)-血腫體積。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］兩組分別于治療后90 d進(jìn)行療效評定?；局斡汗δ苋睋p評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1級～3級；進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%；無效：功能缺損評分減少17%左右；惡化：神經(jīng)缺損評分增加18%以上。用基本痊愈＋顯著進(jìn)步合計顯愈率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS6.12統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用方差分析、t檢驗、χ2檢驗及 Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血腫體積比較 見表1。治療組治療前后血腫體積變化較對照組明顯，血腫吸收率明顯高于對照組（P<0.05）。表明補(bǔ)腎活血化痰方有促進(jìn)血腫吸收的作用。

表1 兩組血腫體積比較（mL，）

表1 兩組血腫體積比較（mL，）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間段比較，△P＜0.05。下同。

?

2.2 兩組血腫周圍水腫體積比較 見表2。治療組治療前后血腫周圍水腫體積變化較對照組明顯，水腫吸收率明顯高于對照組（P<0.05）。表明補(bǔ)腎活血化痰方有促進(jìn)水腫吸收的作用。

2.3 兩組患者NIHSS評分比較 見表3。治療組較對

表2 兩組血腫周圍水腫體積比較（mL，）

表2 兩組血腫周圍水腫體積比較（mL，）

組別 n 治療前 治療后7 d 治療后14 d 治療后28 d治療組45 12.12±5.30 26.16±12.76*△ 16.61±13.32*△ 8.53±12.20*△對照組45 13.37±5.25 32.61±16.71*28.39±12.31*18.36±13.2*

照組神經(jīng)功能有顯著改善（P<0.05）。

表3 兩組患者NIHSS評分比較（分，）

表3 兩組患者NIHSS評分比較（分，）

組別 n 治療前 治療后7 d治療后14 d治療后28 d治療后60 d治療后90 d治療組 45 25.03±3.72 21.32±3.52 15.67±4.75*△ 12.15±3.72*△ 6.87±3.91*△ 3.19±3.17*△對照組 45 24.72±3.59 21.76±2.98 20.97±3.81 16.12±3.59*11.76±3.07*8.76±3.59*

2.4 兩組治療后28、90d BI評分比較 見表4。治療28d BI評分治療組與對照組比較無顯著差異（P>0.05）；治療后90 d BI評分治療組顯著高于對照組（P<0.05）。說明治療組在治療后90 d患者日常生活依賴程度明顯低于對照組，表明補(bǔ)腎活血化痰方可明顯提高腦出血患者日常生活能力。

表4 兩組患者BI評分比較（分，）

表4 兩組患者BI評分比較（分，）

組 別 n 治療后28 d 治療后90 d治療組 45 56.25±16.52 89.53±6.30△對照組 45 52.63±15.96 71.79±7.95

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血在短時間內(nèi)形成血腫，出現(xiàn)“占位效應(yīng)”，可導(dǎo)致局部的循環(huán)障礙，使腦組織缺血，水腫，壞死，血腫壓迫時間越長，神經(jīng)功能恢復(fù)越困難，其病死率及神經(jīng)功能殘障率越高［4］。同時血腫中的某些化學(xué)物質(zhì)可通過血管痙攣、炎癥反應(yīng)、自由基損傷、細(xì)胞凋亡等造成繼發(fā)性的腦組織損害［5］。因此，腦出血后不僅局部腦組織被破壞，而且引起周圍腦組織受壓和出現(xiàn)腦水腫，盡快清除血腫是治療急性期腦出血的關(guān)鍵，目前國內(nèi)外對急性期腦出血的治療無特效方法，外科手術(shù)治療與內(nèi)科保守治療在患者死亡率比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義［6］。常規(guī)的內(nèi)科治療，只能使血腫緩慢地滲化吸收，故“占位效應(yīng)”持續(xù)時間越長，神經(jīng)功能恢復(fù)越慢。而且長期運用大量脫水藥物對患者的心腎功能都有一定損害。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“腎主骨生髓通腦”，“腦為髓之海”，“離經(jīng)之血即為瘀血”，“瘀血不去新血不生”，“痰瘀同源”。基于上述認(rèn)識，我們率先提出：出血性中風(fēng)其病理核心是絡(luò)破血溢，痰瘀阻竅，髓海損傷；其基本病機(jī)為腎虛血瘀痰阻，腦組織損傷是腎虛的物質(zhì)基礎(chǔ)，血腫及其導(dǎo)致的缺血是血瘀的物質(zhì)基礎(chǔ)，循環(huán)障礙及腦組織的水腫是痰阻的物質(zhì)基礎(chǔ)。補(bǔ)腎活血化痰是出血性中風(fēng)的基本治法。

方中以制何首烏補(bǔ)腎益精，山藥養(yǎng)陰益氣，石斛、麥冬滋陰補(bǔ)腎，三七粉活血止血，茯苓、益母草活血化痰利水，生水蛭、當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)行氣，石菖蒲化痰開竅。方中制首烏、山茱萸肉、三七具有改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性的作用，從而可以加速顱內(nèi)血腫的吸收和腦水腫的消除［7］。還能提高機(jī)體的耐缺氧能力、抑制過氧化脂質(zhì)及自由基的產(chǎn)生，提高、保護(hù)線粒體的功能，從而減輕腦出血急性期腦細(xì)胞的損傷［8］。同時還具有保護(hù)神經(jīng)元、降血脂及防止動脈粥樣硬化等作用，有利于患者的預(yù)后康復(fù)。

本研究顯示，補(bǔ)腎活血化痰方能明顯減輕急性期腦出血患者腦組織水腫，縮短水腫高峰時間，降低顱內(nèi)壓；能明顯促進(jìn)急性期血腫吸收，減輕血腫對腦組織的壓迫，從而縮短病程；能明顯改善治療后28 d及90 d時的神經(jīng)功能缺損NIHSS評分；顯著提高治療后28 d和90 d時患者的BI評分，改善患者的獨立生活能力，從而改善預(yù)后。且未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用和不良反應(yīng)，說明補(bǔ)腎活血化痰方臨床使用安全，值得臨床應(yīng)用。

［1］王擁軍，董強(qiáng)，曾進(jìn)勝，等.腦卒中：新理論與新實踐［M］.北京：中國大百科全書出版社，2008：213.

［2］全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神科雜志，1996，29（6）：381-383.

［3］多田明為.CT 腦內(nèi)血腫量測定［J］.腦神經(jīng)外科，1981，9（2）：251-257.

［4］Sacco S，Marini C，Carolei A.Medical treatment of intracerebral hemorhage［J］.Neural Sci，2004，25（Suppl）：S6-9.

［5］Xi G，Keep RF，Haft JT.Erythrocytes and delayed brainedemaformation following intracerebral hemorrhage in rats ［J］.Neurosurg，1998，89（6）：991-996.

［6］Morgan T，Zuccarello M，Narayan R，et al.Preliminary findings of the minimally invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evaeuation clinical trial［J］.Aeta Neurochir 2008，105（Suppl）：147-151.

［7］彭書玲，郭兆安.三七總皂苷的作用機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2008，15（1）：63.

［8］許愛霞，張振明，葛斌，等.何首烏多糖對氧自由基及抗氧化酶活性的作用研究［J］.中國藥師，2005，8（11）：900-902.