孫克明 季澤娟 姚滿葉 侯廣軍 郭占豪
手術(shù)治療大年齡兒童(>9歲)前臂雙骨干骨折是必須的,但方法的選擇頗有爭(zhēng)議,本文旨在比較切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療大年齡兒童(9~16歲)前臂雙骨干骨折的療效。
1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn):①新鮮骨折閉合復(fù)位后骨折成角大于10°或大于30°的畸形愈合骨折。②尺橈骨中段骨干開放性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:單骨固定的或鋼板和彈性髓內(nèi)針混合固定的,合并其他骨折的(如蓋氏、孟氏、橈骨近端),病理性骨折的。收集我院2000~2010年通過鋼板內(nèi)固定或彈性髓內(nèi)針固定治療前臂雙骨干骨折病例,符合條件且資料完整的病例共35例,平均年齡13.2歲(9~16歲),彈性髓內(nèi)釘組21例,切開復(fù)位鋼板螺釘固定組14例。
1.2 方法 分析所有入選病例的資料,包括:受傷時(shí)年齡、性別、損傷機(jī)制、固定方式、內(nèi)固定取出時(shí)間、骨折類型(開放骨折采用Gustillo-Anderson1分型),并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間、失血量及術(shù)中并發(fā)癥?;仡櫺g(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪時(shí)前臂正側(cè)位X線片。測(cè)量骨折處成角大小。平均隨訪1.3年(7個(gè)月至1.5年)。手術(shù)均由操作熟練經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。
所有患者均至少隨訪至骨折愈合后內(nèi)固定取出?!肮钦塾稀睒?biāo)準(zhǔn)為骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線;超過3個(gè)月為“延遲愈合”,超過6個(gè)月為“不愈合”。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括嚴(yán)重并發(fā)癥(遺留后遺癥或需二次手術(shù)處理)與輕微并發(fā)癥(僅需簡(jiǎn)單處理)。
末次隨訪時(shí)評(píng)估患側(cè)前臂活動(dòng)(與健側(cè)對(duì)比),包括前臂旋前旋后及肘腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。根據(jù)Price分級(jí)系統(tǒng)2,前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限超過10°即被認(rèn)為是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)丟失。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn),并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用Fisher確切概率法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 一般情況 髓內(nèi)釘固定組(21例):男14例,女7例;右11例,左10例;鋼板螺釘固定組(14例):11男,3女;右7例,左7例;受傷時(shí)平均年齡鋼板螺釘固定組(14.4;10.9~16歲)與彈性髓內(nèi)針組(12.5;9~14.6歲)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。髓內(nèi)釘固定組有13例在閉合復(fù)位下性彈性髓內(nèi)針固定,8例輔助小切口下彈性髓內(nèi)針固定。
圖1 1例12歲男孩雙前臂骨干骨折術(shù)前X線片(a),彈性髓內(nèi)針內(nèi)定術(shù)后X線片(b),8月后內(nèi)固定取出后X線片(c)
2.2 骨折AO分型 彈性髓內(nèi)釘組沒有復(fù)雜性骨折,19例為22-A3.2,2例為22-B3.1;鋼板螺釘內(nèi)固定只有1例復(fù)雜性骨折為22-C1.3(10例為22-A3.1;2例為22-B3.2;1例為22-B3.1);彈性髓內(nèi)針組有2例開放性骨折,鋼板內(nèi)固定組有5例開放性骨折,兩組在性別、傷時(shí)年齡及骨折類型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傷后時(shí)間鋼板組顯著高于髓內(nèi)釘組(P<0.01)。手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間及出血量髓內(nèi)釘組顯著低于鋼板固定組。
2.3 療效 兩組在術(shù)后3月(P=0.705)與6月(P=1.00)時(shí)評(píng)價(jià)骨折愈合情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后一次隨訪時(shí)兩組在前臂旋前旋后活動(dòng)丟失上并無差異。
2.4 并發(fā)癥 彈性髓內(nèi)針組4例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(2例再骨折,1例尺骨不愈合,1例骨筋膜室綜合征),8例發(fā)生輕微并發(fā)癥(4例延遲愈合,3例淺表感染,1例鷹嘴滑囊炎);鋼板組嚴(yán)重并發(fā)癥4例(2例再骨折,1例尺骨不愈合,1例鋼板斷裂),4例發(fā)生輕微并發(fā)癥(4例延遲愈合)。
盡管鋼板內(nèi)固定治療成人前臂骨折已達(dá)到大家認(rèn)可,而在兒童前臂骨折手術(shù)方式的選擇上仍然有爭(zhēng)議。治療兒童前臂手術(shù)方式有彈性髓內(nèi)針固定和鋼板螺釘固定兩種。兩者在固定不穩(wěn)定性骨折方面已經(jīng)被證明為有效的方法[1]。
彈性髓內(nèi)針固定于鋼板固定相比有小切口、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)骨折部位干擾少的優(yōu)點(diǎn)[2]。最近 Fernandez et al[3]通過對(duì)64位兒童(3~14歲)前臂雙骨干骨折的研究,得出彈性髓內(nèi)針固定有更好的影像學(xué)結(jié)果,切口美觀,手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。而之前對(duì)前臂雙骨干骨折的研究?jī)和挲g范圍比較廣泛,沒有大于9歲兒童組的針對(duì)性研究。國內(nèi)曾有對(duì)大于8歲兒童前臂雙骨干骨折的研究[4]。我們通過對(duì)大于9歲兒童前臂雙骨干骨折的研究得出與之相似的結(jié)論,髓內(nèi)針組手術(shù)時(shí)間和止血帶應(yīng)用時(shí)間明顯縮短。
有學(xué)者[5]認(rèn)為鋼板內(nèi)固定有利于橈骨弓的恢復(fù),從而不影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能,但我們通過對(duì)大于9歲兒童前臂雙骨干骨折中橈骨弓幅度與縱向長度百分比的研究,發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)針固定和鋼板內(nèi)固定都能有效恢復(fù)橈骨弓,對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)功能的影響,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
Schemitsch與Richards[6]等提出的橈骨殘余畸形與前臂旋轉(zhuǎn)功能丟失有相關(guān)性,這在我們的研究中沒能得出同樣結(jié)論。而事實(shí)上,即使鋼板內(nèi)固定能恢復(fù)橈骨弓,仍有大量的病例出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)功能受限。但我們也不得不認(rèn)識(shí)到這也許與本研究的樣本小有關(guān)。而對(duì)兩者之間是否有相關(guān)性,可以同過一個(gè)大樣本前瞻性研究,來妥善解決。
兒童前臂骨折愈合并發(fā)癥在以前的研究中被證明是罕見的。Ortega et al[7]在對(duì)16例年齡不超過13歲的前臂雙骨干骨折的研究中沒有任何延遲愈合或不愈合。此外有學(xué)者[8]通過對(duì)26例4~16歲前臂骨折研究發(fā)現(xiàn)無論使用IM治療還是鋼板螺釘固定,平均愈合時(shí)間相同,為3.5月。同樣我們?cè)趯?duì)年齡大于9歲前臂雙骨干骨折患兒的研究中,發(fā)現(xiàn)術(shù)后3月和6月的骨折愈合沒有顯著性差異,所有延遲性愈合的都在6月內(nèi)愈合。在彈性髓內(nèi)針釘組1例尺骨骨不連的,沒有進(jìn)行進(jìn)一步治療,在術(shù)后7月是自然愈合。在鋼板內(nèi)固定組,1例骨不連是尺骨楔形骨折,再次行鋼板內(nèi)固定于術(shù)后8周愈合,在14個(gè)月隨訪時(shí)前臂活動(dòng)完全恢復(fù)。
手術(shù)治療前臂雙骨折,與傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏夾板固定治療相比具有更多的并發(fā)癥。盡管彈性釘組總的并發(fā)癥發(fā)生率高于鋼板組,但是,彈性釘組的并發(fā)癥常較輕微[9]。我們的研究也得出同樣的結(jié)論。輕微并發(fā)癥的出現(xiàn)提醒我們要銳性截?cái)噌樜玻樜餐怀龉瞧べ|(zhì)約0.3~0.5 cm。術(shù)后1年手術(shù)取出內(nèi)固定,如果出現(xiàn)皮膚激惹,要盡早取出內(nèi)固定。
相對(duì)以往對(duì)廣泛年齡范圍患兒研究,我們的研究表明,對(duì)于大于9歲患兒,彈性髓內(nèi)針組與鋼板內(nèi)固定組具有有相同療效。由于是回顧性研究,無法控制患兒年齡,我們研究的缺點(diǎn)在于兩組年齡有差異,彈性髓內(nèi)針組的平均年齡要比鋼板內(nèi)固定組小1.9歲。
總之,我們認(rèn)為,閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定對(duì)于大年齡兒童(9~16歲)的前臂骨干雙骨折同樣為一安全有效的治療方法,具有切口小,手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。
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