王銀鳳

胎盤(pán)滯留是產(chǎn)后出血的主要原因之一，也是圍產(chǎn)期保健-產(chǎn)時(shí)保健的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，更是嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命的重要因素。收集我院2005年1月至2010年12月6年來(lái)胎盤(pán)滯留103例占4.9%，發(fā)病率近3年明顯上升，且以初產(chǎn)婦居多。在103例中，初產(chǎn)婦64例占62.1%，究其原因，與宮腔手術(shù)增多有密切關(guān)系，特別是人流。為減少此病的發(fā)生，應(yīng)深入宣傳積極指導(dǎo)應(yīng)用避孕法，人流只能作為避孕失敗的一種補(bǔ)救措施。我院2005年1月至2012年12月，妊娠28周～42周前分娩2100人次，胎盤(pán)滯留103例，引產(chǎn)未計(jì)入，84例在我院分娩，19例由農(nóng)村轉(zhuǎn)入。

1 臨床資料分析

1.1 發(fā)生率 見(jiàn)表1

1.2 胎盤(pán)滯留的類(lèi)型 見(jiàn)表2

1.3 有關(guān)胎盤(pán)滯留因素 見(jiàn)表3

1.4 宮腔手術(shù)史 見(jiàn)表4

表1 發(fā)生率

表2 胎盤(pán)滯留的類(lèi)型

表3 有關(guān)胎盤(pán)滯留因素

表4 宮腔手術(shù)史

1.5 年齡及產(chǎn)次 19歲～29歲69例(66.9%)，30歲～42歲34例(33.0%)，初產(chǎn)婦 64例(62.1%)，第 2產(chǎn) 32例(31.0%)，初產(chǎn)、2產(chǎn)共 96例(93.2%)，3產(chǎn)以上 7例(6.7%)，其中多產(chǎn)婦5例。

2 結(jié)果

2.1 出血量，少于500 ml 93例(90.2%)，500 ml以上10例(9.7%)，其中1000 ml以上4例，發(fā)生失血性休克10例，2例在本院分娩，胎盤(pán)娩出后第3產(chǎn)程大出血。8例由農(nóng)村轉(zhuǎn)入，產(chǎn)后胎盤(pán)未下大出血。

2.2 處理。導(dǎo)尿排空充盈膀胱后牽引臍帶4例，胎盤(pán)完全剝離而滯留。徒手清宮19例，胎盤(pán)自然娩出不完整有缺損，部分胎盤(pán)小葉與宮壁粘連。人工剝離胎盤(pán)72例。其中13例在術(shù)后發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)有缺損，當(dāng)即清宮3例，1周后清宮10例，此10例在術(shù)后證實(shí)有胎盤(pán)組織殘留。4例因產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分胎盤(pán)與子宮壁粘連甚緊，用大刮匙搔刮胎盤(pán)附著處，干紗塊抹除。此4例均有宮腔手術(shù)史。鉗夾胎盤(pán)術(shù)3例，妊娠30～32周，早產(chǎn)兒娩出后子宮縮小，宮頸內(nèi)口較緊，無(wú)法徒手剝離。1例胎盤(pán)部分植入口服米非司酮片后15 d惡露干凈，B超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常。清宮術(shù)8例，在院外分娩。產(chǎn)后30～42 d，陰道流血淋漓不凈，清宮證實(shí)有胎盤(pán)組織殘留。

2.3 治療。補(bǔ)液、輸血、糾酸、抗感染、糾正貧血、支持對(duì)癥治療。103例中，5例輸血，并發(fā)癥以貧血的發(fā)生率高，住院天數(shù):不足5 d 80例，超過(guò)5 d 23例，均痊愈出院。

3 討論

我院2005年1月至2010年12月6年共分娩2100人次，胎盤(pán)滯留103例占4.9%，過(guò)去為1%，經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)［1］，與此相比上升了3.9%。我國(guó)過(guò)去多見(jiàn)于多產(chǎn)婦，胎產(chǎn)次越多發(fā)生宮內(nèi)膜炎的機(jī)會(huì)愈多，胎盤(pán)粘連發(fā)生率越高。多年來(lái)提倡少生，多胎減少，初產(chǎn)婦增加，19～29歲69例(66.9%)，30～42歲34例(33.0%)，初產(chǎn)婦64例(62.1%)。筆者認(rèn)為:部分初產(chǎn)婦隱瞞人流史，人流和清宮都在門(mén)診進(jìn)行，無(wú)隨訪，宮腔感染未被發(fā)現(xiàn)與重視，加上人流和剖宮產(chǎn)手術(shù)增多，子宮內(nèi)膜受機(jī)械損傷感染的機(jī)會(huì)增加，形成瘢痕或退行性變的可能性增加，受精卵著床于初變部位引起蛻膜形成不全或缺如導(dǎo)致胎盤(pán)粘連，植入。故呈多產(chǎn)減少而胎盤(pán)粘連，植入的發(fā)生率反而上升。本文103例胎盤(pán)滯留，55例有宮腔手術(shù)史，其中不足1年妊娠的38例，連續(xù)做2次人流的6例，3次的2例，說(shuō)明有宮腔手術(shù)史者胎盤(pán)滯留的危險(xiǎn)性大。103例中，19例徒手清宮自然娩出和72例人工剝離胎盤(pán)，胎盤(pán)均有缺損，這說(shuō)明仔細(xì)檢查胎盤(pán)的重要性，如果發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)不完整，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況立即徒手清宮或一周后清宮。10例失血性休克，2例在本院分娩，表現(xiàn)第3產(chǎn)程出血兇猛，一定要嚴(yán)密觀察。從2009年起，我院凡是胎盤(pán)滯留伴休克者，都積極搶救休克，然后快速剝離胎盤(pán)。常規(guī)在胎兒娩出后立即宮底注射縮宮素20U。同時(shí)輸液，一旦產(chǎn)后出血，處理較為主動(dòng)和有計(jì)劃，以免措手不及延誤時(shí)間危及產(chǎn)婦生命。

人流術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷使底蛻膜基底的保護(hù)層受到相應(yīng)破壞，特別是負(fù)壓吸引力過(guò)高者更是如此，再次妊娠對(duì)胎盤(pán)絨毛直接植入底蛻膜基底層，易于造成胎盤(pán)粘連甚至胎盤(pán)植入［2］。王淑貞［3］等認(rèn)為，人流次數(shù)越多，人流后與再次妊娠的間隔時(shí)間越短，胎盤(pán)粘連的可能性越大。為了預(yù)防胎盤(pán)滯留的發(fā)生，對(duì)人流術(shù)要高度重視，加強(qiáng)避孕指導(dǎo)。人流術(shù)作為避孕失效后的補(bǔ)救措施，在控制人口增長(zhǎng)中具有實(shí)際意義［4］。但是，決不能用人流術(shù)代替避孕法。另外，在人流時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，手術(shù)應(yīng)輕柔、仔細(xì)。嚴(yán)禁動(dòng)作粗暴和過(guò)度搔刮以免對(duì)今后妊娠、分娩造成不良后果。為了降低胎盤(pán)滯留的發(fā)生率，提倡避孕一胎化?？蓽p少病理妊娠、分娩、產(chǎn)褥病的發(fā)生率。宣傳避孕法減少人流率，嚴(yán)格操作規(guī)程，人流、清宮不足一年又懷孕者應(yīng)視為高危孕婦。不論是自然娩出或人工剝離胎盤(pán)，均應(yīng)十分仔細(xì)檢查有無(wú)部分胎盤(pán)小葉或碎片粘連遺留在宮腔內(nèi)。

［1］十一省市、自治區(qū)中等醫(yī)學(xué)學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》，1975，(25).胎盤(pán)滯留.

［2］裴煥昌.“多次人流與胎盤(pán)滯留”.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1987，(5):265.

［3］王淑貞.婦科理論與實(shí)踐.第 1版.上海:科技出版社，1981:872.

［4］王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志.人工流產(chǎn)術(shù)對(duì)其后妊娠及分娩影響，1990，6(6):309.